神经外科危重病人中心静脉导管的使用经验

焦 卉 田世伟 彭 娜

随着医疗技术的进步，传统的静脉输液只能用于一般病人的治疗。神经外科治疗特点重大手术、危重、躁动、昏迷病人多，病程较长，输液量大，输注药物多，且需多通道给药，作为抢救和支持治疗的通道，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）在整个救治过程中发挥重要作用，因此，在临床工作中，应合理使用CVC 进行输液，保证病人的安全性，降低置管后并发症发生率，以延长置管时间，发挥最大作用，保障治疗效果。现将CVC 在神经外科危重病人中的使用经验总结如下。

1 病例资料

1.1 一般资料2022年1～12 月接受经皮置入中心静脉导管581 例，其中男325 例，女256 例；年龄5～89岁；急性颅脑损伤152 例，颅内肿瘤173 例，脑出血109 例，脑血管病119 例，脑梗塞11 例，脑疝17 例；GCS评分3～14分。

1.2 置管方法均由麻醉科医生穿刺置管，手术室置管489例，床边置管92例；均采用德国贝朗公司生产720 双腔CVC，管径为16G；接头采用贝朗正压接头，敷料为施乐辉Ⅳ3000 型透明敷料。

1.3 结果常规拔管397 例，带管出院、死亡拔管45例，发生渗液、渗血10例，意外拔管5例，导管堵塞23例，形成导管相关血栓17 例，导管相关感染11 例。积极采取措施干预，达到治疗目的。

2 护理方法

2.1 CVC置管后护理 评估CVC 导管的置入深度或外露长度；穿刺点周围皮肤是否出现红肿、压痛。导管妥善固定，防止牵拉滑脱；交替使用双腔管道单侧通路，保持通畅；常规每周两次更换正压接头，更换穿刺处敷料或贴膜，并用局部消毒，消毒范围直径≥10 cm，注意无菌操作，逆导管体外端方向揭、贴膜。贴膜时，注意贴膜边缘四周与穿刺点距离最大化，建立最大无菌屏障。注意保持导管“U”形固定状态；改变导管体外端的受力方向，增加病人的舒适度；每日更换输液装置、连接管路及三通等，三通连接处应用无菌敷布覆盖；冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则；输液结束，先用生理盐水10～20 ml 冲管，再用5 ml 封管液进行正压封管，冲至剩余约1 ml时，夹闭导管体外端。

2.2 经CVC行中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测的护理 临床上，主要由护士测量CVP，推荐使用生理盐水冲洗管路，病人采取平卧位进行测量。因病情、体位限制等不能采取平卧位时，同一病人采取相同体位测量，并在测量平面做标记，保证病人处于平静状态，以避免人为误差。随着床头抬高，下腔静脉受重力影响使病人回心血量减少，心脏射血能力增强，从而导致CVP下降。测量时，三通接头数量应≤1 个，经多腔导管一腔输注液体速度<300 ml/h，可经主腔监测CVP。机械通气时，CVP 随着呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平的升高而升高，保证病人安全的情况下，尽可能脱离呼吸机后测量。对于不能脱机的病人，应将PEEP调节为0 后测量。根据病人病情决定测量时机，连续评估其变化情况，规范操作以保证测量结果的准确性[1]。

2.3 经CVC 行静脉高营养治疗的护理危急重症昏迷卧床病人，处于高代谢状态，导致全身营养状况较差，肠外营养支持时间预计超过10～14 d，每日输注常需12～18 h，属于高张、高渗透的溶液，每6～8 h 使用生理盐水脉冲冲管，防止药物沉积于导管内。严格控制输液速度，速度过快易产生血糖过高、糖尿、渗透性利尿和脱水。严格遵医嘱将每日液体总量恒速输入，均匀补充有利于机体充分吸收，以达到最佳效果。在进行静脉高营养治疗中，禁用该导管测CVP，不得通过该导管输入抗生素、血液、血浆等。

2.4 特殊用药的护理血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、尼莫同、盐酸尼卡地平等药物需持续泵入，微小剂量的改变均会引起病人心率、血压发生变化，因此用药要求微量、均匀，使用时应在延长管做标识，每24 小时更换延长管。正确处理回血，常采用生理盐水或葡萄糖伴缓慢输注维持，既不会引起不良反应，又不会增加心脏负荷，还能有效阻止回血。不同药物在经过CVC时，可能会产生结晶、颗粒或其他沉淀物等。输注白蛋白、脂肪乳或肠外营养液等较黏稠制剂时，中途应进行冲管。

2.5 CVC 相关性血栓的观察及护理高龄、肥胖、开颅手术、外伤等可导致血液粘稠度增高及血流速度减慢，维持导管通畅，减少血液反流引起导管堵塞是护理的核心工作[2]。按堵塞物的性质，CVC堵管分为血栓性堵管和非血栓性堵管，其中后者多由于冲管不到位、不充分导致药物结晶沉淀、异物颗粒堵塞；前者可由于正压封管不到位导致血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓[3]。结合病人自身实际情况，尽量减少导致胸腔内压力增加，每日对病人导管堵塞风险进行评估，封管受力缓慢、均匀，减少导管损伤血管内膜引起血栓导致的非计划拔管。

2.6 CVC 相关性感染的观察及处理CVC 置入是一项有创操作，在置管、输液、配液过程中任何一关有污染都会增加感染的发生率。手污染是重要的传播途径之一，严格无菌操作，保持导管连接端口的清洁，用无菌纱布包裹导管与输液装置。输液时，使用消毒剂多方位擦拭接头的横切面与外周。避免导管留置时间过长，每天评估导管保留的必要性，CVC通常不需常规更换[4]。当无必要留管时，及时拔除导管。排除其它致热因素，并从导管内取血和外周静脉血做血培养，培养出相同的微生物，以此识别是否为导管感染而考虑拔管。仅有发热，不合并低血压或脏器功能衰竭，可不必常规拔除导管。若出现难以解释的持续发热，经全身抗生素治疗无效或合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时，应立即拔管，并做导管尖端培养[5]。

2.7 安全与宣教危重病人常伴有肠道功能紊乱、免疫功能紊乱、营养状况差、呼吸衰竭及其他部位感染等，因此需要留置导管的时间也更长。加强对导管的安全管理，需提高护士对置管和维护知识的认识，提高危重病人约束、管道安全，向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束病人知情同意书》。

总之，CVC 是广泛应用于神经外科危重病人输液、输血的通路，可有效通过导管行急性期脱水、降颅内压、营养支持达到治疗所需，避免了反复地进行外周静脉穿刺，减轻了病人痛苦及护理工作量，有效的护理干预可降低CVC 相关并发症的发生率，有利于延长静脉治疗的使用时间；同时，护理安全管理减少了非计划拔管的发生率，有助于保证病人的安全。