肺超声在围手术期中的应用进展

蒋湘云 吴德华

[摘要] 肺超声具有简便、经济、无创、无辐射等特点，其超声征象在肺部疾病的临床快速诊断中起重要作用，可进一步指导疾病的治疗。本文就肺超声的基本征象及其在围手术期中的应用进展作一综述，旨在为其临床应用提供理论依据。

[关键词] 肺超声；围手术期；进展

[中图分类号] R619      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.028

传统意义上，CT是诊断肺部疾病的金标准，但其具有辐射且价格较高[1]。肺超声（lung ultrasonography，LUS）具有简单、无创、无辐射、费用低等优点，目前已广泛应用于疾病的临床诊疗中。近年来，LUS在围手术期中发挥的作用逐步凸显，其对围手术期气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变等肺部疾病的早期诊断和治疗具有重要临床意义[1-2]。

1  LUS的检查方法

普通超声探头可用于LUS检查[3]，进行临床检查时根据患者体型及病变位置对探头进行选择。低频凸阵探头适用于肥胖患者或病变部位较深的组织检查，而高频线性探头适用于较瘦患者或病变部位较浅的组织检查。患者呈仰卧位，每侧肺按照胸骨线、腋前线和腋后线分为3个区域，然后再平分为上下区域，即一侧肺可分为6个区域，双肺共12个区域[1]。探头可先矢状位（探头垂直于肋骨）放置于肋间胸壁上，适用于寻找肺正常征象“蝙蝠征”；后可横向放置于肋间隙之间，该方法可避免上下肋骨的干扰，更有利于胸膜线的显露，对寻找气胸患者的肺点尤为有效。肺部总体通气情况可通过LUS评分来判断，区域扫描影像分为0～3分，12个区域共36分。其中，0分为肺通气正常（A线或≤2条孤立的B线），1分为肺通气中度减少（≥3条间隔清晰散在的B线），2分为肺通气重度减少（融合的B线），3分为肺实变[3-4]。

2  LUS的基本征象

2.1  胸膜滑动征与A线

正常的肺部组织充满气体，超声波无法穿透，而壁层胸膜与脏层胸膜则能在超声波下形成线形高亮线，称为胸膜线。超声波在胸壁软组织和肺表面形成多重反射，表现为多条等距排列的高亮影，即称A线。一般情况下，壁层胸膜与脏层胸膜随呼吸而相互运动，图像表现为胸膜线来回滑动，即称胸膜滑动征[1]。同时，A线也可存在于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等特定疾病中[5]。

2.2  蝙蝠征

将探头垂直肋骨放置于胸壁上，正常情况下探头下的上下肋骨及中央胸膜线呈现出类似张开翅膀蝙蝠的影像，称为蝙蝠征[2，4]。

2.3  沙滩征与平流层征

在M型超声中，胸壁软组织相对静止，壁层胸膜和脏层胸膜随呼吸而相互运动，在胸膜线下显示为沙粒样图像，称为沙滩征；而气胸患者的胸膜间滑动消失，胸膜线下显示为互相平行的直线，称为平流层征[2，6]。

2.4  B线

B线是自胸膜线发出的呈辐射状、不衰减、直达屏幕边缘的高回声线。B线所在区域的A线消失，且伴随肺活动同步运动。当肺密度增加时B线出现，正常人群中每次扫描最多可出现2条B线，≥3条则提示中度以上肺通气不足[1-2]。

2.5  肺点

肺点是指气胸发生时胸膜滑动与消失的交界点，是诊断气胸的金标准。如发生重度气胸，可无肺点[2]。

2.6  碎片征

正常肺组织通气减少，气/液比例下降，实变的肺组织表现为低回声影，形状不规则，称为碎片征[1，7]。

2.7  四边形征与正弦波征

当患者出现胸腔积液时，上下肋骨与分离的肺组织及胸膜线构成一个四边形声影，称为四边形征；“正弦波征”是在M型超声下可显示脏层胸膜线向壁层胸膜线方向的正弦曲线波动[2，8]。

3  LUS在围手术期中的应用

3.1  肺水肿诊断

各种原因导致的肺毛细血管流体静力压升高及血管通透性增加造成肺泡内或小叶间隔内液体的增加称为肺水肿。肺水肿主要表现为低氧血症、呼吸困难等，是围手术期常见并发症之一。LUS能够准确判断肺水肿的程度，及时采取有效措施可减少给患者带来的伤害[9]。在LUS检查中，≥3条B线可作为肺水肿的特征性表现，且B线的数量与肺水肿的严重程度呈正相关性[1，5]。Ghauri等[10]研究发现，LUS用于急性肺水肿诊断的敏感度、特异性和阳性检出率明显高于传统X线检查。多项研究显示，LUS对于宫腔镜手术TURP综合征和前列腺电切术术中早期发现TURP综合征具有重要的诊断价值，对于孕晚期孕妇肺水肿的早期识别亦有重要意义[11-14]。综上，围手术期应用LUS可及时、有效地对肺水肿进行诊断，从而避免围手术期间发生心肺功能障碍。

3.2  液体管理

给予围手术期患者适当的液体输入对于维持机体重要脏器灌注、补充有效循环血量至关重要。急危重症患者如不能及时得到液体复苏，会直接影响重要脏器的氧合，导致功能障碍；但过量输液也会延长患者住院时间、增加并发症风险，从而导致病死率增加[15]。近年来，LUS被逐渐应用于评估患者的肺部情况，为围手术期液体管理提供依据。Lichtenstein等[16]研究认为可利用LUS的B线征象指导普通人群围手术期的液体管理。Heldeweg等[17]研究发现，在围手术期中应用LUS进行液体管理不但有利于围手术期液体平衡，还能避免低血容量导致的循环灌注不足而导致的低血压或急性肾损伤等不良反应。Emperador等[18]对接受心脏手术的成人患者进行术前、术中和术后LUS检查，結果发现B线越多，患者的氧合越低、循环血容量越多、术后机械通气时间越长。LUS还能够通过计算B线评分反映终末期肾病患者的容量负荷情况，避免容量负荷过重而引起心力衰竭或容量欠缺而加重肾脏损伤[19]。液体管理贯穿整个围手术期，尤其是术中、术后的容量把控对患者的术后恢复至关重要。综上，LUS作为一种无创、经济、简便的检查方式用来指导围手术期体液管理是临床医生的理想选择。

3.3  气胸诊断

气胸是围手术期常见并发症之一，若未及时发现将导致患者缺氧、低血压甚至危及生命。既往研究认为，X线是气胸诊断的金标准；与X线检查结果相比，LUS具有更高的敏感度且伴随B线和胸膜滑动征的消失，但LUS扫描下存在肺点征或平流层征能更好地佐证气胸的存在[20]。Zhang等[21]对脾破裂患者进行LUS检查，发现其肺滑动征象消失且存在肺点，从而及时对气胸进行诊断。综上，LUS可对围手术期气胸进行有效诊断，防止其进一步进展。

3.4  胸腔积液诊断

胸腔积液常见于多种肺部疾病并发症，可预示重大疾病的发生、发展。胸腔积液发生时LUS图像可显示四边形征和正弦波征[8]。研究发现，X线仅能发现积液量>200ml的胸腔积液，而LUS能够发现积液量<20ml的胸腔积液，敏感度更高[22-23]。另有研究发现，LUS还可通过积液的不同显影区分胸腔积液的性质，有效指导后续胸腔闭式引流术的正确实施，其准确性和安全性更高，能有效减少气胸和血管损伤的发生[24]。综上，LUS能够准确识别胸腔积液且分辨其性质以进一步指导临床医生的治疗。

3.5  术中肺保护性通气

肺不张是全身麻醉后常见并发症，可影响患者康复。术中常采用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）预防肺不张，提高肺顺应性，增加氧合，但不恰当的PEEP亦会导致肺的过度膨胀。Tonelotto等[25]研究发现，A线数量与PEEP值呈线性相关性，即PEEP值增加，A线数量增加；LUS扫描下超过6条A线所对应的机械通气PEEP值可能会导致肺过度膨胀，因此建议通过LUS选择正确的PEEP值，既可预防肺泡萎陷而导致的肺不张，又不会因肺过度膨脹而造成肺损伤。综上，PEEP是预防术中肺不张的常用方法之一，较高的PEEP值会导致肺部损伤，LUS可通过扫描肺部情况指导PEEP值的优化调节，实施保护性肺通气。

3.6  双腔支气管导管定位

双腔支气管导管（double lumen endobronchial tube，DLT）是肺隔离技术的主要工具，是胸科手术成功的前提。DLT常因定位错误而导致气道损伤、低氧血症、肺不张等情况的发生[26]。LUS有益于双腔支气管导管的定位。Parab等[27]研究发现，可通过LUS在锁骨中线2～4肋间和腋前线5～6肋间有无肺滑动征象和肺搏动征象来评估肺通气情况，从而定位DLT；与听诊组相比，LUS组的敏感度和准确性更高。纤维支气管镜也被推荐广泛用于DLT定位，但其成本高、视野易受影响，在急诊手术或出血量多的情况下并非首选[28]。Kanavitoon等[29]将美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级、即将接受胸外科手术、需插入左侧DLT实施肺隔离的患者分为纤维支气管镜组和LUS组；研究表明，91.8%的LUS组患者的左侧DLT对位良好，与纤维支气管镜组对位无显著差异，但LUS组确认和调整左侧DLT的时间中位数为3min，远低于纤维支气管镜组的6min。综上，LUS既能避免纤维支气管镜的交叉感染、高成本等缺点，又能准确指导左侧DLT定位，为临床工作的较好选择。

3.7  指导术后肺部治疗

目前认为，肺不张、呼吸道感染、胸腔积液和肺实变等肺部相关并发症与术后并发症发生率的增加及住院时间的延长等相关。与X线相比，LUS在识别肺部并发症方面更准确、更及时，若及时给予治疗，可有效延缓疾病进展并改善预后。Zieleskiewicz等[30]对327例接受较大手术的患者在拔管后2h左右进行LUS检查，记录术后8d内肺部并发症的发生情况，并采用LUS对肺部情况进行评分，发现19%的患者出现肺部相关并发症，且该类患者的肺部超声评分较高，证实LUS检查能够准确反映患者的肺部情况。Dransart-Rayé等[31]通过床旁LUS检查和氧合指数对重症监护病房术后患者的肺部情况进行评价，发现LUS评分≥10分的患者比LUS评分<10分的患者需进行更多的术后通气支持，同时伴有较低的氧合指数，表明围手术期肺部并发症的发生常伴随更高的肺部超声评分。综上，术后LUS检查可作为接受重大手术患者术后是否需要继续行机械通气或改变通气模式的早期预测指标，其有助于预防或在早期治疗肺部相关并发症，减少住院时间，降低术后病死率。

3.8  指导术后拔管

急危重症手术患者术后拔管时机的选择与术后不良事件的发生紧密相关。传统方法多采用自主呼吸试验来评估患者的通气功能，但仍有10%～15%的患者面临再次插管的风险[32]。研究发现，LUS可动态评估患者的肺部情况，对于评分较高达不到拔管条件的患者可给予预防性治疗，改善患者肺部状态，为脱机做准备[33]。

4  小结与展望

作为一项安全的可视化技术，LUS受到越来越多临床医生的青睐。LUS的A线、B线、肺点、沙滩征等影像特征是肺损伤临床症状的重要征象。LUS对围手术期肺水肿诊断、胸腔积液诊断、气胸诊断、肺不张诊断、DLT定位、指导拔管等有重要意义，可预先评估术后行机械通气患者的肺部情况。LUS对肺部疾病的预先判断可改善患者预后，减少不良事件的发生。但LUS也存在一定的局限性。LUS实施者需经专业培训，短暂培训可能达不到相应要求，与超声专业实施者相比差距甚远；床旁实施LUS也需花费较长时间，且可能涉及患者的部分诊断。随着医学的不断发展，LUS的这些局限性有望被克服，从而在临床诊疗中发挥更大的作用。

[参考文献][1] BOUHEMAD B， DRANSART-RAY? O， MOJOLI F， et al. Lung ultrasound for diagnosis and monitoring of ventilator-associated pneumonia[J]. Ann Transl Med， 2018， 6（21）： 418.

[2] MOJOLI F， BOUHEMAD B， MONGODI S， et al. Lung ultrasound for critically ill patients[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2019， 199（6）： 701–714.

[12] 阮孝國， 马丽斌， 苏丹， 等. 经胸肺超声在宫腔镜四级手术患者中的应用[J]. 临床麻醉学杂志， 2019， 35（9）： 915–916.

[21] ZHANG G， HUANG X Y， ZHANG L. Ultrasound guiding the rapid diagnosis and treatment of perioperative pneumothorax： a case report[J]. World J Clin Cases， 2021， 9（35）： 11043–11049.

[28] BIGNAMI E， MAFFEZZONI M， BELLINI V. Lung ultrasound in thoracic anesthesia： which uses[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2021， 35（2）： 374–375.