老年人衰弱和孤独感关系的研究进展

陈振飞,刘琼玲,邱正文,王丽萍,李丽香,梁文鑫

我国进入老龄化社会以来,人口老龄化速度不断加快。第七次人口普查结果显示,60岁及以上的老年人口已达2.64亿人,占总人口的18.78%[1]。随着年龄的增长,老年人的身体、心理等方面都发生了很大的变化,其中老年人的衰弱问题较突出。衰弱是指老年人身体功能减退,造成个体脆弱性及疾病易感性增加,抗应激能力及保持自我内环境稳定能力减弱的临床综合征[2]。国内老年人衰弱发生率为30.7%～44.7%[3-5]。有研究发现,老年人衰弱与孤独感有密切关系[5]。但目前尚无关注老年人衰弱和孤独感关系的综述,阐明两者关系对老年人的健康管理具有重要意义。因此,本研究在查阅文献基础上对国内外老年人衰弱和孤独感的相关研究进行综述。

1 孤独感的概念

目前,不同的研究者对孤独感的概念有不同的见解。Bekhet等[6]认为孤独感是个体普遍存在的感受,是一种消极的、痛苦的体验。Weiss等[7]认为孤独感是一种个人感觉,一种自然反应,并将孤独分为情感孤独和社会孤独。情感孤独是因为个体感知到亲密关系的缺失,社会孤独是个体缺乏良好归属感的社交。此外,也有研究者认为孤独感是人处在某种陌生、封闭或特殊的环境中时产生的一种孤单、寂寞、不愉快的情感[8]。大多数研究者认为孤独感是指一个人所期望的有意义的社会关系水平与他们认为他们实际拥有的不匹配而产生的主观不愉快感觉[9]。

2 老年人衰弱和孤独感的流行病学特征

研究者对33家养老院370名60岁以上老年人的调查结果显示,衰弱的发生率为29.2%,孤独感的发生率为22.76%[10]。Herrera-Badilla等[11]报告了墨西哥社区老年人衰弱发生率为14.2%,孤独感发生率为23.1%,衰弱合并孤独感发生率为3.2%。Ge等[12]对新加坡60岁以上老年人的调查结果显示,中度以上孤独感发生率为7.3%。Jarach等[13]对欧洲27 468名老年人的调查结果显示,衰弱前期报告发生率为41.6%,衰弱期报告发生率为10.8%,高度孤独感发生率为11.0%,中度孤独感发生率为25.0%,衰弱合并孤独感发生率为10.0%,中度孤独感普遍存在于衰弱前期和衰弱期个体中,高度孤独感主要发生在衰弱期人群中。由此可见,衰弱和孤独感在老年人中发生率较高,不利于老年人的身心健康。为实现老年人口健康老龄化,提高老年人的生活质量,我们需提高对老年人衰弱和孤独感的关注,加强对老年人衰弱和孤独感的筛查,尽早发现问题并采取相应干预措施,保障老年人的身心健康。

3 老年人衰弱和孤独感的筛查工具

3.1 衰弱的评估工具 目前衰弱的评估工具主要分为两大类,单维度评估工具和多维度评估工具。单维度评估工具主要从躯体功能来评估衰弱。①衰弱表型(Frailty Phenotype,FP):该量表有5个条目,即自然体重下降、行走速度减慢、握力减小、身体活动减少和自感疲乏。符合5个条目标准中的1个得1分,不符合得0分,得分为0～5分,得分3分及以上为衰弱期,得分1～2分为衰弱前期,得分0分为无衰弱[2]。该量表是最典型和最常用的评估工具。②临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS):该量表评估结果分为7个等级,分别为非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱[14]。该量表简便易行,适用于繁忙的临床研究,但需要有经验的医生来判断。③衰弱量表(FRAIL Scale):由疲乏、耐力、行动力、疾病、最近1年体重下降情况5个条目构成,每个条目1分,总分0～5分,得分3分及以上为衰弱期,得分1～2分为衰弱前期,每项都不满足为0分,表示无衰弱[15]。该量表简单易行,但有研究发现该量表一致性较低[16]。④养老机构衰弱量表(FRAIL-Nursing Home Scale,FRAIL-NH):该量表由疲劳、转移、步行、失禁、体重下降、营养摄入、穿衣7个条目构成,该量表主要用于预测照护人群不良结局[17]。

多维度评估量表主要从生理、心理、社会、疾病等方面来评估衰弱。①衰弱指数(Frailty Index,FI):该量表包括症状、体征、实验室指标、疾病、失能、心理健康、社会现况等多个健康指标,由于该量表较复杂、耗时较长,所以使用较局限[18]。②Tilburg衰弱指数(Tilburg Frailty Indicator,TFI):该量表从生理、心理、社会3个方面评估老年人的衰弱,能够全面反映老年人的衰弱情况,无客观指标,灵活简便[19]。除上述量表外,还有信效度较好、使用较多的量表,如格罗宁根衰弱指标(Groningen Frailty Indicator,GFI)[20]、老年人衰弱评估量表(The Elderly Frailty Scale,FI-35)[21]。

目前研究最常使用的是FP,包括5项身体表型评估,分别为不明原因的体重下降、步速下降、疲劳、体力活动减少及握力下降。如果被测者出现以上5个标准中的3个或3个以上,就会被评估为衰弱[2]。

3.2 孤独感的筛查工具 孤独感的评估量表有加利福尼亚大学洛杉矶分校孤独量表(University of California at Los Angeles Scale,UCLA)。该量表共有20个条目,11个条目正向计分,9个条目(第1条目、第5条目、第6条目、第9条目、第10条目、第15条目、第16条目、第19条目、第20条目)反向计分,9个“孤独”的反向条目(“一直”“有时”“很少”“从不”计1～4分)和11个“孤独”的正向条目(“从不”“很少”“有时”“一直”计1～4分)总分为20～80分,得分越高表明孤独感水平越高,低孤独感为20～34分,中等孤独感为35～49分,高孤独感为50～80分[22]。有研究证明该量表的Cronbach′s α系数为0.918[23]。孤独感的单项问题评估就是询问参与者“您感到孤独吗?”,尽管该孤独感评估方法表面上有效且非常适合大规模研究,但被认为与孤独感的耻辱感有关和会出现漏报的可能。虽然UCLA孤独量表相对复杂、评估耗时较长,但其评估更全面系统。

4 老年人衰弱和孤独感的相关性

4.1 老年人孤独感是衰弱的危险因素 多项研究发现衰弱风险增加与孤独感有关。Gale等[24]对英国老年人追踪调查发现,与孤独感得分低的人相比,孤独感得分高的人衰弱相对风险较高。Jarach等[13]对欧洲27 468名老年人调查发现,中度孤独感和高度孤独感与老年人转变为衰弱前期或衰弱期具有明显的相关性,衰弱的逆转与高度孤独感呈负相关。Sha等[25]调查同样发现,高度孤独感的老年人在未来往往会出现衰弱,而且孤独感越严重,衰弱发展或延续的风险越高。杨玉颖等[26]研究结果显示,腹膜透析病人孤独感水平越高,越容易发生衰弱。

4.2 老年人衰弱是孤独感的危险因素 Herrera-Badilla等[11]调查发现,衰弱的个体更容易存在孤独感(P<0.001)。Chew[27]报告了新加坡衰弱期人群孤独感的发生率是衰弱前期的1.37倍。Hoogendijk等[28]研究发现,与非衰弱老年人相比,衰弱前期和衰弱期老年人孤独感水平更高。在随后对衰弱老年人进行3年的随访后发现孤独感水平升高风险更大。

4.3 老年人衰弱和孤独感相关生理机制 衰弱和孤独感老年人大多存在炎症因子增加、免疫系统受损、内分泌失调等病理生理过程,提示两者在这些病理生理上存在部分重叠机制。研究发现衰弱和孤独感个体血液中炎症标志物白细胞介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-a)水平较高[29]。较高的CRP和握力下降加速有关(P<0.04),握力是衰弱表型评估的相关指标之一[30]。此外,衰弱与较高水平的IL-6之间存在独立相关性[11,31]。孤独感会导致个体血管阻力增加[32]、动脉粥样硬化相关炎症细胞因子升高[29],炎症反应激活可引发急性冠状动脉综合征,而心血管疾病是衰弱的决定因素[33]。

此外,孤独感能够显著预测端粒长度,孤独感水平越高的个体,端粒越短。端粒缩短是细胞衰老的一种反映,孤独感可能会导致老年人身体退化加快。端粒缩短伴随着糖尿病、心血管疾病等与老年人相关的疾病,与端粒较长的老年人相比,端粒较短的老年人心脏病致死率更高。有研究报告显示,社会支持水平低的老年人与得到良好支持的老年人相比,端粒更短[34]。

4.4 老年人衰弱和孤独感相关因素 老年人衰弱和孤独感之间的关系是双向的,老年人衰弱会导致孤独感发生,衰弱老年人日常活动能力下降、社交活动减少、人际关系分离风险增加,使得老年人更容易产生孤独感[35]。孤独感会导致个体睡眠障碍、吸烟、酗酒、不健康饮食、久坐等不良生活方式的发生率升高,增加了衰弱的发生风险[36-37]。

在老年人衰弱和孤独感之间除了直接的相互作用外,两者之间还存在其他中介作用。孤独感是神经性厌食症、营养不良和营养不良风险的重要预测因素[38]。研究发现积极参与社会活动的老年人往往饮食质量更好[39];相反存在孤独感的老年人情绪低落,食欲缺乏,他们往往吃得更少,因此长期存在孤独感可增加老年人营养不良的风险。长期营养不良及热量、蛋白质、微量元素等摄入不足会影响身体的储备能力,导致体重减轻,而体重减轻是衰弱表型5个标准之一[40]。因此,饮食可能是介于衰弱和孤独感之间的潜在机制之一。

存在孤独感的老年人受情绪影响体力活动减少,增加了老年人肌少症的发生风险,意味着老年人的骨骼肌肉质量和力量受损,肌肉强度降低,体力活动减少,最终导致衰弱[24]。因此,低体力活动可能是孤独感和衰弱之间的一种机制。

研究表明,老年人孤独感、抑郁、衰弱三者之间存在关联。孤独感的长期存在导致老年人产生抑郁的可能性增加,抑郁是老年人衰弱的危险因素[41]。研究发现,外界良好的社会支持在孤独感和衰弱之间起保护作用,良好的社会支持增加了老年人的满意度,减少负性情绪的产生,降低衰弱的发生风险[42]。与社会关系密切的人相比,存在孤独感的老年人运动功能下降得更快,与孤独感水平较低的老年人相比,较高孤独感的老年人更加衰弱[34]。

综上所述,睡眠障碍、营养不良、肌少症、低体力活动、抑郁、社会支持等在老年人衰弱和孤独感之间存在显著关联,多种危险因素的叠加增加衰弱和孤独感的复杂性,增加了老年人发生不良事件的风险。

5 老年人衰弱和孤独感相关不良结局

与老年人单纯存在衰弱或孤独感相比,当两者同时存在时,无疑使得老年人不良结局风险增加。研究发现,当老年人出现衰弱合并孤独感时,住院时间会延长,再次住院发生率增高[43]。Hoogendijk等[28]研究结果显示,与衰弱老年人相比,衰弱合并孤独感的老年人死亡率更高。研究发现,衰弱老年人生活质量低于健康老年人,孤独感水平较高的老年人生活质量低于孤独感水平较低的老年人,基于衰弱和孤独感存在密切关联,表明需要同时考虑衰弱和孤独感对老年人生活质量的影响[44]。衰弱和孤独感同时能够影响睡眠障碍的发生[45-47]。多项研究发现老年人的衰弱和孤独感与自理能力存在负相关[26,48]。自理能力的下降意味着衰弱和孤独感老年人对日常生活照顾需求的增加[49]。以上结果显示,医护人员应当重视老年人的衰弱和孤独感的不良结局,尽早地评估和筛查出老年人的衰弱和孤独感,并采取相应措施改善老年人的身体衰弱及心理问题,减少老年人不良结局的发生,提高老年人的生活质量与心理健康。

6 小结

我国人口老龄化的快速发展增加了老年人衰弱和孤独感发生的可能性,通过文献回顾得出老年人衰弱和孤独感关系密切。护理人员可基于衰弱和孤独感对老年人进行多角度干预,促进老年人躯体和心理健康。