基于COSO—ERM框架的公立医院风险导向内部审计策略的应用探讨

摘 要：COSO—ERM框架在公立医院内部审计、政府部门等领域有着重要的应用前景。文章将框架与公立医院风险导向内部审计结合，借鉴框架的五要素进行剖析，积极探索公立医院风向导向内部审计路径。

关键词：COSO—ERM框架 公立医院 风险 内部审计

中图分类号：F239

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）08-234-03

一、COSO—ERM框架与公立医院风险管理

（一）COSO—ERM框架

COSO委员会在2017年9月发布《企业风险管理—战略与绩效的整合》（以下简称COSO—ERM（2017）框架），是对一直以来内部控制为主的管理模式上的新突破[1]，促使组织的风险管理、战略、绩效三者有机融合。框架的使用范围、事业单位、政府部门、非盈利组织，包括治理和文化、战略和目标设定、绩效、审阅和修正、信息沟通和报告五个要素，对组织的经营管理起到引导作用。

（二）COSO—ERM框架对公立医院风险管理的影响

公立医院的风险管理主要围绕着人、财、物为核心，具有公益性，在面临竞争多样化的外部风险时，需改变原有的风险管理模式，才能提升精细化的管理能力[2]，2019年国家卫生健康委明确提出三级公立医院要加强绩效考核，医药管理均应以绩效为核心，形成相关的考核指标体系，提高与绩效挂钩的考核管理风险水平，是不可或缺的。

公立医院的风险管理活动是一个持之以恒的过程，以风险重大性为原则，先后的排序是医疗风险、信息风险、管理运营风险、后勤保障、人才流失等，主要以内部环境不完善、缺乏必要的风险管理体系、信息与沟通不畅、监控流于形式制度不够完善等问题为导向，借鉴COSO—ERM框架能够有效贯彻既定的战略目标和风险管理政策，解决公立医院所面临的风险问题。疫情初始，医疗防护物资的极度匮乏，对医院的风险预警管理形成极大的考验，COSO—ERM框架能够帮助公立医院在接收捐赠业务的过程中进行风险防范，加强短板建设，提高应急能力，有效的减低捐赠物资的管理风险[3]。

二、COSO—ERM框架风险导向内部审计在公立医院的适用性

风险导向是内部审计工作发展的趋势，通过“目标—风险—控制”的路径，帮助组织快速剖析和发现风险点，如建立风险导向审计模型能够有效发现内控的缺陷，重大错报风险包括组织内外部所面临的风险，经划分风险等级并进行测试[4]，是风险模型框架的表现形式。风险因素对公立医院的影响，在采取风险导向审计措施后可降低[5]。

有学者将COSO—ERM框架应用于高校体制内，主要是针对高校采购业务的风险流程梳理，采用流程图构建法，从采购业务的前期准备阶段、采购执行阶段、后续工作阶段进行风险分析，形成采购执行阶段风险清单以及坐标图，强调审计部门能对风险机制进行监督。该模式对高校体制下的公立医院管理内部审计影响较大。以风险为导向的内部审计可以与COSO—ERM框架相融合，通过测试框架中的五个要素和原理各层次的内容来识别对组织产生影响的事件，而以风险为导向的内部审计与COSO—ERM框架中的整合理念是一致的[6]。

大多数的公立医院存在责任主体风险文化意识较为薄弱、目标设定执行力度不足、目标的建立流于形式、流程设置不规范、风险评估手段单一、信息沟通机制不健全等问题，通过运用COSO—ERM（2017）框架对公立医院风险管理情况分析，梳理审计路径，实现内部审计价值提升。

三、基于COSO—ERM框架的公立医院内部审计路径

（一）以公立医院风险治理和文化建设为审计基础

公立医院是党委领导下的院长负责制，其组织架构大多未进行精细化。内部审计需关注公立医院党委会、办公会是否有实现风险的监督，形成公立医院的决策议事规则，党委会、办公会对医院的主体风险监督负有首要的责任。公立医院内部审计的基础源自于决策，即服务于决策，也监督决策的执行，内部审计关注公立医院决策层是否能够从全局战略进行把控，是否以维护公立医院的公益性为主旋律，是否以社会责任为医院文化建设的落脚点，是否以新形势要求的文化建设为期望，是否切合实际着眼长远完善医院经营模式，是否建立加强问责，吸引、发展并留住优秀的个体模式等重点。

（二）内部审计目标与公立医院的发展战略目标相衔接

公立医院在实施内部审计的过程中，有存在审计目标较医院发展战略滞后的情况，及时根据公立医院要求总体目标进行贯彻落实。社会对医疗资源的更多需求，公立医院需走向战略成本收缩转型，医院管理决策层更多关注如何控制成本、效益，在提高员工管理的有效性同时，保证战略性的人才梯队建设，稳住医教研的发展，预判未来组织发展所面临的问题及困境。现行的内部审计较多关注公立医院经营的合规性、舞弊的风险大小、内控建设的完善性等，大多以事后审计为主。存在公立医院决策管理层内部审计给予不切实际的、非常高的期望，或者地位不高、重视程度不高，在定位和职能上与内部审计相背离。公立医院的内部审计机构应当随着医院的发展实现转型升级，不定期修正审计重点，并且能够对战略目标以及审计风险进行追踪，不断寻找改进的方式方法，为管理决策层提供有价值的鉴证、咨询、评价服务，应与医院发展战略一致。

（三）风险导向内部审计积极作用与公立医院内部风险管理

1.執行中的风险识别。内部审计机构对风险识别是帮助公立医院对潜在的风险与危机进行管理，是进行决策预判的前提基础。医疗风险方向：明确可能对公立医院经营目标产生重大影响的医疗风险来源，以单位内部建立的医疗管理方案为依据，对医疗管理制度、技术、医务人员的业务能力和道德、设施配套、后勤保障服务等进行风险识别；财务风险方向：对公立医院整体财务状况进行分析，充分运用财务指标进行分析，根据财务报表和附表情况，帮助单位内部进行风险查找和风险区分；采购风险方向：采用事前事中事后的内部调查审计模式，通过资料收集、专家问话、问卷调查等多种渠道，根据采购流程、采购计划、采购执行、采购结果等方向形成点面式的风险聚焦，形成以项目或类别为主的归纳总结，作为内部审计机构开展公立医院风险评估的前提条件。

2.建立内部审计风险评估库。采取问题、关键、经验三重形式汇总方式，结合业务层面、流程层面、执行层面，對联动过程中的数据信息进行挖掘，共同探索、共同构建，形成基础性数据库。内部审计通过聚焦风险的类型，形成特征分类，对于特殊情况进行甄别和预警，形成聚焦业务、项目的风险评估库。特殊情况表示与常规业务数据有明显区别的数据，这是业务存在异常情况的直接表现形式或者是先兆提醒。对于异常特征检测，先直接认定为异常的特征进行预先定义，形成异常特征库，通过与异常特征库进行对比分析，列示风险及重要程度，列入审计计划及审计方案。

3.沟通并报告风险审计信息。沟通并报告风险审计信息，是对审计内容的二次取证，方便挖掘问题想象背后的根本性原因，充分地发挥内部审计离得近看得清反应快的优势。可以采取交班例会、风险审计专题会、风险问题管理会等形式，引导医院内部积极了解管理风险，还能改善内部审计机构与相关部门的关系，协调风险处理以及问题整改，能够减少风险识别不全面、风险定性流于形式的情况，实现对风险审计质量的监督。通过将风险审计有关的信息及时反馈到医院内部有关部门，通过沟通使得医院内部成员明确所面临的风险威胁，能够及时形成风险反馈以及风险应对。通过围绕医院领导关注的一般风险事项、重要风险事项、紧急风险事项等进行沟通，让管理者参与到内部审计工作的过程中，助力内部审计发挥风险监督的职能，通过风险审计信息的实时沟通，能够帮助公立医院内部发现舞弊的现象，同时也对舞弊起到威慑的效果。

4.维护风险导向审计的成果。第一，不断完善内部审计机制，根据公立医院运作实际情况建立内部审计制度流程，并强化内部审计的独立性，减少风险导线审计时受外部因素的影响，实现内部审计科学管控。第二，风险导向审计质量控制，风险导向内部审计立项、执行、报告、整改跟踪各阶段都将进行严格的质量控制与评判，积极创新审计方式。第三，利用信息技术的手段加强信息公开，对于风险导向审计的问题、建议、整改情况等，在公立医院的一定范围或者权限内进行公开，提高风险导向审计活动及结果的透明度，强化公立医院监督环境，提高群体监督的力度。

通过借鉴COSO—ERM框架分析，提高内部审计在审计项目中的风险识别、风险管理能力，坚持科学规范、风险导向、有效制衡的基本原则，促进公立医院治理水平的不断提高，有助于实现系统性的公立医院风险管理。

[基金项目：2021年度第五批湛江市非资助科技攻关计划项目：基于COSO—ERM（2017）框架的公立医院风险导向内部审计模型构建应用研究（项目编号：2021B01434）]

参考文献：

[1] 沈煜恺.基于COSO—ERM（2017）的深圳宏美光电公司风险管理体系构建研究[D].兰州大学，2021.

[2] 胡圆.新医改背景下公立医院成本精细化管理研究[D].山东财经大学，2021.

[3] 张睿，李旭霞.基于COSO—ERM框架的公立医院接受物资捐赠风险管理研究[J].行政事业资产与财务，2020（23）：19-20.

[4] 邵继红.基于COSO—ERM的云南省A公立医院风险管理研究[D].昆明：云南财经大学，2020.

[5] 于慧敏.风险导向审计在医院内部审计中的应用[J].现代营销（学苑版），2010（09）：41-43.

[6] 卢婷婷.ERM框架下企业风险导向内部审计[J].商，2013（19）：95-95.

（作者单位：湛江中心人民医院 广东湛江 524000）

［作者简介：庞珍梅，审计师，硕士，研究方向：内部审计、内部控制、医院管理。］                              （责编：贾伟）