妇科肿瘤化疗病人口腔黏膜炎风险因素分析

闫晓燕，候 静，李 霞，薛继连

山西医科大学第一医院，山西 030001

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是妇科肿瘤化疗病人的常见并发症，主要表现为口腔疼痛、黏膜溃疡和吞咽困难等，严重影响病人治疗效果，降低病人生活质量[1]。目前尚无预防和治疗的标准方法，早期识别风险因素、对高风险病人进行适当干预是预防口腔黏膜炎发生的重要手段[2-3]。临床上广泛使用的口腔黏膜炎评估量表，如口腔评估指南（Oral Assessment Guideline，OAG）、口腔黏膜评分量表（Oral Mucosa Rating Scale，OMRS）和口腔黏膜炎指数（Oral Mucositis Index，OMI）等，主要用于评估口腔黏膜炎毒性，并未对口腔黏膜炎风险因素进行相关分析和风险评估[4-6]。目前，针对妇科肿瘤化疗病人口腔黏膜炎的研究主要集中于其治疗和护理[7]，但是对于风险因素的相关分析和风险评估报道较少。因此，以我院妇科肿瘤化疗病人为研究对象，调查分析口腔黏膜炎风险因素，以期为预防口腔黏膜炎的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年2 月—2023 年2 月在山西医科大学第一医院妇科住院且资料完整的妇科肿瘤病人为研究对象。纳入标准：因卵巢恶性肿瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤的化疗病人。排除标准：1）出现严重口腔感染导致败血症；2）不能口腔进食，放置胃管、胃空肠管；3）进食流质、半流质、软食病人；4）依从性差。口腔黏膜炎诊断及分级标准：采用世界卫生组织标准将口腔黏膜炎分为0～Ⅳ级，口腔黏膜无异常为0 级；口腔黏膜有1 个或2 个＜1.0 cm 溃疡，轻度疼痛，不影响进食为Ⅰ级；口腔黏膜有＞1.0 cm 溃疡和数个小溃疡，疼痛加重，能进半流质饮食为Ⅱ级；口腔黏膜有2 个＞1.0 cm 溃疡和数个小溃疡，疼痛明显，只能进流质饮食为Ⅲ级；有2 个以上＞1.0 cm 的溃疡和（或）融合溃疡，疼痛剧烈，进食困难为Ⅳ级[8]。病人或家属自愿参加研究并签署同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 调查内容与方法

通过回顾国内外文献[9-10]，本研究共纳入19 个变量，包括年龄、肿瘤类型、文化程度、烟草接触史、联合用药、放疗史、化疗史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒细胞减少等。研究前对责任护士进行统一培训，所有资料均在病人入院24 h 内完成。其中烟草接触史包括过去3 个月内吸烟或者吸二手烟。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。定量资料进行达戈斯蒂诺-皮尔森正态性检验（D'Agostino &Pearson test），符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布的使用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，行Mann-Whitney秩和检验。定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验或Fisher 精确概率检验。将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入Logistic 回归分析，确定回归系数，计算比值比（odds ratio，OR）和95% 置信区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科肿瘤化疗病人发生口腔黏膜炎的单因素分析

共纳入232 例妇科肿瘤化疗病人，依据是否发生口腔黏膜炎分为口腔黏膜炎组和非口腔黏膜炎组。单因素分析结果显示，非口腔黏膜炎组与口腔黏膜炎组年龄、烟草接触史、化疗药物、放疗史、化疗史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒细胞减少9 项指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 妇科肿瘤化疗病人发生口腔黏膜炎的单因素分析结果

2.2 妇科肿瘤化疗病人发生口腔黏膜炎的多因素分析

以是否发生口腔黏膜炎为因变量，对单因素分析中有统计学意义的9 项指标进行Logistic 回归分析，结果表明，年龄、烟草接触史、联合用药、化疗史、放疗史、口腔急慢性疾病、中性粒细胞减少、白球比8 项指标是口腔黏膜炎发生的危险因素（P＜0.05），详见表2。

表2 自变量赋值表

表3 口腔黏膜炎相关危险因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

口腔黏膜炎是影响妇科肿瘤化疗病人生活质量的重要因素，前瞻性地识别风险因素，在口腔黏膜炎发生前进行有目的、有侧重地采取护理预防措施，可以获得最佳风险获益比，从而避免产生负面影响。口腔黏膜炎风险与病人因素和治疗方案有关[11]。本研究结果显示，年龄、烟草接触史、联合用药、化疗史、放疗史、口腔急慢性疾病、中性粒细胞减少、白球比降低8 项指标是发生口腔黏膜炎的危险因素（均P＜0.05）。年龄、烟草接触史、急慢性口腔疾病归属于病人因素，年龄作为口腔黏膜炎风险因素结果并不一致。有研究认为，年轻人由于对化疗药物的敏感性强而容易发生口腔黏膜炎[12]；亦有研究表明，老年病人普遍存在机体免疫力下降、肝肾功能下降和营养不良等，口腔黏膜炎风险更高[13]。本研究结果显示，口腔黏膜炎组病人的年龄大于非口腔黏膜炎组，提示高龄是口腔黏膜炎的风险因素。烟草中含有多种有毒物质会刺激和损伤口腔黏膜，诱导氧化应激，导致核因子-kappaB（nuclear factorkappaB，NF-κB）上调，促进炎症而增加口腔黏膜炎的风险[13]。尽管我国女性吸烟比例并不高，但接触二手烟的比例较高，其危害同样不容忽视。本研究显示，烟草接触史包括吸烟和二手烟均增加口腔黏膜炎的风险。病人牙体、牙周、黏膜急慢性口腔疾病使口腔处于感染的微环境，成为化疗病人感染的来源，导致使口腔黏膜炎风险增加[14]。因此，护理工作中要特别关注高龄病人，提高免疫力并改善营养不良、鼓励病人戒烟、并避免接触二手烟，有针对性地治疗急慢性口腔疾病，均有助于降低口腔黏膜炎发生的风险。

口腔黏膜炎风险与治疗方案有关。抗代谢药物、蒽环类药物和紫杉烷类是导致口腔黏膜炎发病率较高的药物，而且药物剂量越大，周期越长，风险越大[15]。口腔黏膜炎发生具有累积效应，联合用药（例如紫杉醇类和铂类联合）在增强对妇科肿瘤细胞的杀伤力的同时，副作用也可以产生协同效应，每个化疗周期都存在口腔黏膜炎风险，一般而言，如果病人在第1 个治疗周期中出现黏膜炎，则在没有剂量递减的情况下，在随后的周期中复发的可能性很高[16]。在本研究中，联合用药较单一用药风险增加。

本研究还显示，放疗史是口腔黏膜炎的风险因素，其原因与放射疗法引起DNA 链断裂和细胞凋亡，促进炎性递质释放，破坏口腔黏膜有关[17]，对于妇科肿瘤病人，同时进行化学疗法与放射疗法，口腔黏膜炎风险显著增加。因此，在制定治疗方案时，应充分考虑病人的承受力，尽量使用单一疗法，采用小剂量随机给药方式，减少口腔黏膜炎的发生。

实验室检查数据客观反映了病人机体的状态，可作为口腔黏膜炎风险评估的依据。本研究显示，白球比降低是口腔黏膜炎风险因素，其原因是妇科肿瘤与慢性炎症有关，球蛋白参与慢性炎症，而低白蛋白血症在妇科肿瘤频繁发生，同时在炎症状态下球蛋白的某些成分会增加，因此白球比降低提示机体处于炎症状态，而慢性炎症是口腔黏膜炎发生的机制之一[18]。另外，中性粒细胞减少也是口腔黏膜炎的风险因素，中性粒细胞减少降低了口腔黏膜的保护能力，影响口腔上皮细胞的增殖，存在微生物定植的高风险，促炎细胞因子增加而容易发生口腔黏膜炎[19]。因此，密切关注病人的生化指标，积极提高免疫力，有助于降低口腔黏膜炎发生风险。

4 小结

年龄、烟草接触史、联合用药、化疗史、放疗史、口腔急慢性疾病、中性粒细胞计数、白球比均为临床常见评估内容，其数据易于获取，在病人治疗期间精准采集，可以取得较为理想的预测效果。同时，本研究局限于单一机构，只进行了内部验证，未进行大样本的临床验证，后续需实施多中心、大样本研究进行临床验证和前瞻性研究来进一步确认其风险因素。