腰椎间盘突出导致对侧症状的致病机制及治疗进展

李星萱 刘东华 文天林 张燕 贾治伟

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病[1-4]，好发于30～50 岁的人群。其中，男性发病率约为女性的 2 倍[5]。人们生活方式改变导致的不良习惯，如长时间驾驶、长期伏案工作、久坐等，导致腰椎间盘突出症的发病率升高，发病人群也逐渐年轻化[6-8]。重体力劳动、外伤等都是引起腰椎间盘突出症的重要因素[7,9]。随着医学影像学的迅速发展，腰椎间盘突出的发现率也在逐渐升高[7,10]。

腰椎间盘突出症通常表现为椎间盘向一侧突出，引起同侧下肢疼痛等症状[7,11]。然而，在临床实际工作中，也会遇到一些特殊情况的病例[3]。例如，患者的腰椎 MRI 提示椎间盘向右侧突出，而患者右下肢无症状，却表现为左下肢相应节段神经根受压的临床特征，出现左下肢疼痛、麻木、无力等症状，可合并左下肢直腿抬高试验阳性及其相应神经支配区肌力下降、皮肤感觉减退等表现，即患者的症状侧与影像学显示的椎间盘突出侧相反[12-13]。目前关于这种病例的报道较少，其致病机制并不完全清楚，治疗方式也存在诸多争议。笔者就该疾病的致病机制和治疗进展做一综述，以为临床医师对该病的认识提供帮助。

一、致病机制

1.症状侧神经根受到牵拉和摩擦：腰椎间盘突出症患者的下肢症状往往是由于该侧神经根受到压迫引起。然而，单侧腰椎间盘突出导致对侧出现症状的患者在出现症状侧并无明显的椎间盘突出，故症状侧的神经根通常没有受到压迫。目前学者认为可能是由症状侧神经受到突出椎间盘组织的牵拉和摩擦引起。

Sucu 等[14]认为，椎间盘突出牵拉症状侧神经根是单侧腰椎间盘突出导致对侧出现症状的原因，这可能与突出椎间盘的顶点位置有关[14]。当突出椎间盘的顶点位于旁正中时，两侧神经根受到的牵拉大致相等，故不会出现症状；当突出椎间盘的顶点侧向偏移时，症状侧神经根将会受到比突出侧神经根更大的牵拉，从而使突出椎间盘的对侧出现症状[14]。这与“直角三角形模型”理论相似，即突出椎间盘顶点位置的不同会影响对侧神经根所受到的牵拉程度，从而可能导致对侧出现症状[15]。该理论将椎间盘突出的顶点到椎间孔的距离视为直角三角形的斜边，而其到后纵韧带的距离视为直角边。可见椎间盘向一侧突出时，症状侧的神经根长度会长于突出侧。当椎间盘突出越多时，直角边的距离越长，导致直角三角形的斜边越长，则症状侧神经根受到牵拉越大[15]。

此外，轻微突出的腰椎间盘组织也会压迫突出侧神经根，进而引起突出侧神经根活动范围减小，故当患者体位发生改变时，症状侧神经根会受到较大的牵拉。加之如症状侧已存在侧隐窝狭窄、椎间关节僵硬等退变性改变，则症状侧神经根在受到较大牵拉的同时与周围组织产生摩擦，引起神经根水肿和炎症反应。这种反复的摩擦会导致神经根周围的瘢痕和粘连，进一步加剧神经根管的狭窄，而狭窄反过来又加重了摩擦。如此反复，症状侧神经根管的狭窄进行性加重，甚至造成症状侧神经根卡压。这就使得轻微的椎间盘突出表现为突出侧神经根没有症状，而对侧出现症状[16]。

2.症状侧神经根受到非椎间盘因素的压迫：对于腰椎间盘突出表现为对侧症状的病例来说，在症状侧的神经根没有受到椎间盘的压迫，而非椎间盘因素的压迫可能是导致对侧出现症状的原因。常见的非椎间盘因素的压迫有增多的硬膜外结缔组织、肥厚的黄韧带、增生的椎体骨质等。

腰神经根是由后纵韧带和硬膜韧带固定在椎管内的[17]。Kornberg 等[18]发现腰椎间盘突出导致对侧出现症状的患者存在症状侧神经根向侧隐窝移位的现象。可能是由于硬膜外结缔组织的缺少，使得固定神经根的能力减弱，故当椎间盘向一侧突出时，硬膜囊朝对侧移位，从而造成症状侧神经根在侧隐窝或椎弓根处被卡压，进而引发对侧症状[18]。相反，Akdeniz 等[19]认为附着在后纵韧带上过多的硬膜外结缔组织会将症状侧神经根包裹并固定，使得症状侧神经根容易在侧隐窝处受到卡压。这就造成症状侧神经根活动范围减小，椎间盘的突出对症状侧神经根的牵拉作用更加明显，导致症状侧出现下肢疼痛等表现[19]。此外，椎间盘的突出还会挤压硬膜外脂肪向症状侧迁移，压迫症状侧的神经根而产生下肢症状[20]。

黄韧带肥厚也可能会导致对侧椎管狭窄，进而造成突出椎间盘的对侧神经根受到挤压而出现症状[21]。Karabekir等[21]将腰椎间盘突出症患者分为同侧症状组和对侧症状组，经测量两组黄韧带的厚度，发现对侧症状组患者的黄韧带厚度大于同侧症状组，推测黄韧带增厚可能会引起对侧症状[21]。

椎体骨质增生等病变会使症状侧神经根的活动空间变小，从而有更大的可能受到周围组织的压迫，引起患者出现对侧下肢的症状[16]。过度增生的关节突关节或椎弓根压迫症状侧神经根也可能导致对侧症状的产生[22]。不良姿势导致的椎间孔狭窄也会使症状侧神经根受到压迫，引起单侧腰椎间盘突出症患者出现对侧症状[23]。

单侧腰椎间盘突出致对侧症状还可能与一种类似于小脑幕切迹疝的机制有关[24]。突出的椎间盘组织导致椎管内压力增高，迫使椎管内容物向阻力更小的方向移位，即向突出椎间盘的对侧方向移位。移位后的椎管内容物在椎间盘突出的对侧聚集，并压迫症状侧神经根而产生症状。

3.症状侧神经根受到炎症因子刺激：除牵拉、摩擦、压迫等机械性因素外，症状侧的根性疼痛等表现还可以由多种炎症因子参与的炎症反应引起[14]。椎间盘、黄韧带、后纵韧带、小关节囊等部位富含可引起炎症反应的神经肽物质，如 P 物质、降钙素基因相关肽 (calctionin gene related peptide，CGRP) 等。当突出的椎间盘组织进入椎管中时，症状侧神经根周围的肥大细胞、巨噬细胞等会受到这些神经肽物质的刺激，释放能够引起神经根疼痛的促炎细胞因子如白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、干扰素 (interferon，IFN)、白细胞介素-1β (interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素-10 (interleukin-10，IL-10)。这些细胞因子在症状侧神经根处聚集，可以促进细胞浸润，导致神经根的炎症或组织损伤，进而引发症状。抑制 TNF-α 的表达有助于减轻神经水肿，这也为保守治疗的有效性提供了理论支持[25]。由此可见，炎症因子在腰椎间盘突出导致对侧下肢症状的致病机制中可能起到重要作用。

4.症状侧神经根受到免疫反应影响：突出的髓核进入椎管内不仅有可能引起炎症反应，还有可能会激活免疫反应[28]。椎间盘的髓核是一种封闭的无血供组织。突出的髓核组织进入椎管与免疫系统相接触导致其抗原暴露，会激活免疫反应，表达免疫复合物。免疫复合物的表达和在对侧神经根处的聚集有致炎、致痛和神经损害的作用，可引起脊神经根等部位的伤害感受器兴奋[25]，进而引起症状。

5.症状侧神经根的血供障碍：除以上所述机械和化学因素外，血供障碍也是可能因素之一[29-30]。Kalemci 等[29]在手术中发现症状侧硬膜外静脉丛有明显的淤血现象，认为椎间盘突出可能阻塞静脉循环，进而造成静脉淤滞，引起血供障碍，从而造成对侧神经根的损伤或功能障碍。同时，压迫和炎症都可能会增加血管通透性，导致神经根血运受阻，使神经根功能异常或造成不可逆的损伤[30]。同样，牵拉症状侧神经根也容易出现神经内水肿的现象，导致静脉淤滞[31]。因此，症状侧神经根出现血供障碍可能会导致单侧腰椎间盘突出患者出现对侧下肢症状。

6.脊髓丘脑侧束变异：在损伤刺激引起疼痛的过程中，脊髓丘脑束起到主要作用。赵廷宝等[32]在腰椎间盘突出致对侧症状的患者术中未发现明显炎症反应，大部分病例未见明显的病理改变，无法通过炎症因子作用和对侧神经根受卡压等来解释该类疾病的发病机制，推测脊髓丘脑侧束存在变异可能是单侧腰椎间盘突出致对侧症状的原因[32]。因为既往研究证明当切断一侧的脊髓丘脑侧束时，对侧损伤的节段平面以下的痛温觉消失，术后却常有痛觉恢复的现象，故推测脊髓丘脑侧束存在不交叉纤维[32]。正是这些不交叉纤维的存在，可能使患者表现为突出椎间盘的对侧出现症状。

二、治疗方式

1.保守治疗：保守治疗对部分单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢症状的患者治疗效果良好。这些方法主要包括中药熏蒸、手法推拿、功能锻炼、腰椎牵引、超短波治疗、侧隐窝神经阻滞和药物治疗[33-36]。保守治疗可以使部分患者的症状缓解，避免了手术可能带来的风险和创伤，减少患者痛苦[37]。

2.手术治疗：当患者的髓核突出较大，合并椎管狭窄等疾病、病史较长且症状较重，经保守治疗无效或反复发作等情况时，需要进行手术干预[38-39]。手术治疗分为在突出侧、症状侧和双侧进行椎间盘切除减压手术。

(1) 突出侧减压手术：腰椎间盘突出致对侧症状的患者往往是由于突出的椎间盘直接或间接作用造成的，故去除突出的椎间盘组织是首要的手术目的[40]。从突出侧进行手术能够达到减压的目的，可以取得良好的手术效果[41]。

易志坚等[42]切除患者突出侧的椎间盘后，发现患者疼痛均立即消失且部分患者的下肢感觉减退也在 1 个月内恢复，认为手术摘除压迫神经根的突出椎间盘可以有效治疗该疾病，仅从突出侧进行手术即可达到满意疗效。Mirovsky 等[43]行突出侧手术摘除突出的椎间盘组织后，发现症状侧神经根活动范围变大，且术后患者的疼痛和肌肉无力等症状均有明显改善，推测应从影像学显示的椎间盘突出侧进行手术。Karabekir 等[21]通过比较术前和术后的 Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)发现术后患者的功能障碍有明显改善，认为突出侧减压是治疗该疾病有效的手术方式。Akdeniz 等[8]在术后发现患者的疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 显著降低、直腿抬高试验阴性，并且没有运动障碍的表现，认为仅从腰椎间盘突出侧进行手术便可以充分缓解患者症状，获得满意的临床效果。突出侧减压可以直接减少突出椎间盘组织对症状侧神经根的牵拉和摩擦[14]，同时可以使被迫移位的硬膜外脂肪复位，避免神经根因此被卡压[19]，从而缓解患者的症状。此外，仅从突出侧进行手术既可以充分减压，又可以减少手术对脊柱解剖结构的破坏，还具有良好的临床效果[38]。

(2) 症状侧减压手术：除了从突出侧手术外，部分学者采用从症状侧进行手术，也可以获得较好的临床效果[31,44-45]。康两期等[38]对 25例患者行症状侧减压手术，均取得了较好效果。其中，Nakaietal 疗效评定为优者19例，良 4例，可 2例。故认为从症状侧进行手术有效。伍海昭等[45]通过进一步借鉴国内外学者的报道，对于合并症状侧侧隐窝狭窄的患者采用症状侧减压的手术，术后也取得了良好的治疗效果。孟强等[44]于术中发现多数患者存在对侧侧隐窝狭窄或对侧神经根粘连等表现，认为症状侧减压是有必要的。马维平等[31]在进一步研究中对比症状侧入路和突出侧入路术后第一天两组患者的疼痛VAS 评分，发现症状侧入路评分显著低于突出侧入路，认为症状侧入路的术式可以更加迅速地缓解患者的症状。Yang 等[20]认为症状侧神经根受到迁移的硬膜外脂肪的压迫是导致腰椎间盘突出症患者对侧症状的原因，因此对患者采用症状侧减压的方式，术后患者下肢疼痛症状也明显缓解。

(3) 双侧减压手术：从双侧进行手术能够对突出侧和症状侧均实现良好减压的目的，使得患者症状得到显著的改善。Choudhury 等[16]发现症状侧存在的椎体骨质增生可能导致患者症状侧出现疼痛等表现。通过手术切除突出椎间盘组织和增生的椎体骨质后，患者症状显著缓解且未复发。Kalemci 等[29]在手术中双侧探查，发现症状侧存在明显曲张的静脉丛包裹神经根的现象，经双侧减压后患者症状明显缓解。孟强等[44]通过比较手术后的 VAS 评分和日本骨科协会 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 评分发现，采用经皮内镜下椎板间入路腰椎髓核切除术对患者进行双侧减压治疗比单侧治疗具有更加显著的效果。认为从双侧进行手术可以更加彻底的对被压迫组织进行减压，尽量避免出现突出椎间盘组织的残留而影响术后效果的情况，且疗效明显优于单侧手术[44]。Nakagawa 等[22]认为对神经根进行单侧入路双侧减压是合理的方法。通常单纯的单侧腰椎间盘突出症患者不会出现对侧症状。当患者出现对侧症状时，应考虑患者合并椎体骨质增生、侧隐窝狭窄、韧带肥厚等[45]，故部分患者进行双侧手术是必要的。

(4) 术式的选择：从突出侧和症状侧进行椎间盘减压手术都属于从单侧进行手术。单侧手术的组织暴露和手术操作往往少于从双侧进行手术，且患者恢复时间更短，还具有良好的临床效果[44]。Dogan 等[23]认为，对于单侧腰椎间盘突出导致对侧症状的患者，双侧手术是不必要的。相比于单侧手术，双侧手术在能够更加彻底、广泛的减压的同时，还需要额外的组织暴露和手术操作，对患者创伤较大，使得患者恢复时间较长[37,46]。且过多的减压可能引发腰椎不稳等并发症[46]。因此，从单侧还是双侧进行手术需要综合考虑，应根据患者情况慎重选择。

三、总结与展望

单侧腰椎间盘突出致对侧症状的病例中，影像学结果与患者体征不一致，故首先应高度怀疑椎间盘突出合并对侧侧隐窝狭窄、椎体骨质增生、椎间孔狭窄等情况，需要通过磁共振检查加以明确。总之，单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢症状的致病机制可能是多因素的，包括突出椎间盘组织对症状侧神经根的牵拉和摩擦、症状侧神经根受到非椎间盘因素的压迫、症状侧神经根受到炎症因子刺激、症状侧神经根受到免疫反应影响、症状侧神经根出现血供障碍和脊髓丘脑侧束的变异等。部分患者仅通过保守治疗便能取得良好的治疗效果。手术治疗包括突出侧、症状侧和双侧进行减压手术。三种治疗方式都可以取得良好的临床效果，具体操作需根据患者情况综合考虑。相信随着医学影像学和相关基础研究的进步，对单侧腰椎间盘突出导致对侧症状的致病机制会有更加清楚的认识，从而有助于指导该病的精准治疗。