血液透析病人自体动静脉内瘘自我管理的最佳证据总结

金晓瑜,吴风如,刘露凝,范宇莹

1.哈尔滨医科大学护理学院,黑龙江 150081;2.哈尔滨医科大学

慢性肾脏病导致大多数病人的肾功能下降,最终发展为终末期肾病,通过血液透析构建稳定的血液通路可减轻病人的痛苦[1]。动静脉内瘘因易于穿刺、使用时间较长、并发症少等优点成为血管通路的首选。然而,动静脉内瘘在使用的过程中往往会产生血管通路相关并发症,如血栓、闭塞、感染、瘤样扩张等,其中自体动静脉内瘘血栓是病人内瘘功能丧失以及病人住院的主要原因[2]。有研究表明,病人动静脉内瘘自我管理能力影响动静脉内瘘的使用寿命,及时识别血栓形成、感染等并发症,可减轻病人的痛苦,降低医疗费用[3]。目前,国内外学者较多关注动静脉内瘘血栓形成影响因素及预防的研究,缺乏对动静脉内瘘自我管理方面的总结。本研究系统检索国内外临床决策、临床指南、专家共识及系统评价等循证证据,形成最佳证据总结,为维持性血液透析病人提高动静脉内瘘自我管理能力和生存质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 建立循证小组

循证小组成员包括1名血液净化专科护士、2名循证护理学研究者及1名护理管理者,均已接受循证护理系统培训。护理管理者负责循证项目的研究选题及进度安排,2名循证护理学研究者负责文献检索、文献质量评价、证据提取、论文撰写,1名专科护士负责证据的汇总、评价。

1.2 文献检索

按照循证证据资源“6S”模型[4]自上而下检索,计算机检索循证决策支持系统、指南库及相关指南发布网站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网(SIGN)、美国国家指南交换中心(NGC)、国际指南联盟(GIN)、美国疾病预防中心(CDC)、新西兰管理中心(奥克兰大学)(NZGC)、中国医脉通指南网、丁香园、中华人民共和国卫生健康委员会网站等指南网站,美国诊断介入肾脏病学会、欧洲血管外科学会(ESVS)、美国国家肾脏基金会(NKF)、韩国肾脏病学会(KSN)、欧洲最佳临床实践(ERBP)等网站。其次检索各种中英文医学原始数据库:中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL和谷歌学术等。检索临床决策、临床指南、证据总结、专业学会网站时,英文检索词包括hemodialysis、maintenance hemodialysis、autogenous arteriovenous fistula、arteriovenous fistula、self-management、management;中文检索词包括血液透析、自体动静脉内瘘、维护、自我管理。检索系统评价时,中文检索式为:(血液透析 OR 透析 OR 维持性血液透析) AND (动静脉内瘘 OR 内瘘) AND (维护 OR 管理 OR 自我管理)。英文检索式为:(dialysis OR hemodialysis OR maintenance hemodialysis) AND (autogenous arteriovenous fistula) AND (self-management OR management)。检索时限为建库至2023年2月28日。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究类型包括临床实践指南、系统评价、专家共识或建议、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、临床决策、原始研究等,若中文指南没有近10年发表的,纳入检索到的最新版本的指南;2)研究内容为自体动静脉内瘘的自我管理及维护;3)研究对象为维持性血液透析病人(≥18岁)。

1.3.2 排除标准

1)指南、最佳实践、证据总结的述评、解读、翻译;2)指南、专家共识的旧版本;3)无法获取全文;4)中英文以外语种的文献;5)质量评价为C级的指南。

1.4 纳入文献的质量评价

1)指南质量评价标准:采用2017版临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ,AGREEⅡ)[5]对指南进行方法学评价,包括6个维度共23个条目,每个条目都使用类似的Likert 7级评分法进行评价。2)专家共识质量评价标准:采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评估标准(2017)[6]对专家共识进行方法学质量评价,共包括6个条目,每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行判定。3)系统评价质量评价标准:采用JBI对系统评价的方法学质量评价工具[7]进行评价,评价工具包括11个条目,每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行判定。4)从临床决策及专家共识或系统评价中追溯到的原始文献,如随机对照试验、队列研究、横断面研究等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准[8]进行评价,包括13个条目,每个条目的评级分别为“是”“否”“不清楚”和“不适用”。5)证据总结评价标准:从JBI循证数据库中获取的证据总结直接沿用原有的质量评级。

1.5 证据提取、汇总、分级

研究者对纳入文献的动静脉内瘘自我管理的相关资料进行提取,主要内容包括文献来源、发布机构或作者、题目、研究类型及发布时间等。研究者根据表格登记所纳入的文献,提取各研究中的推荐意见和研究结论,形成条目。再将所有提取的内容进行综合,合并条目相同者(以质量级别高者为准),形成证据汇总。证据等级和推荐强度采用JBI 2014年证据预分级和证据推荐级别系统[9]进行评定。根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性,结合推荐强度分级原则确定推荐强度。强推荐指当干预措施明确显示利大于弊或弊大于利时所作推荐,并有高质量的证据支持,反之则为弱推荐。根据所确立的研究问题对纳入的证据逐条提取,对同类证据进行主题汇总。同类证据筛选过程中证据出现冲突时,优先选择高质量、新发表的证据。

2 结果

2.1 文献筛查结果

通过对文献进行检索,经去重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛后,纳入49篇文献进行质量评价,剔除12篇质量评价未通过的文献,最终对37篇文献进行进一步的证据提取、汇总和证据综合。各相关协会网站、中英文医学数据库检索及筛选流程及结果(略去未检出文献的数据库及网站)如图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本信息

本研究共纳入6篇指南[10-15]、3篇专家共识[16-18]、2篇系统评价[19-20]、4篇临床决策[21-24]、3篇证据总结[4-5,7]、19篇随机对照实验研究[25-43]。纳入文献的一般资料详见表1。

表1 纳入文献基本特征(n=18)

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入6篇指南[10-15],来源为NKF、ESVS和KSN等,除血管通路动静脉内瘘的手术护理和维持临床指南为2008年发布,其余均于近10年内发布,真实性较高。纳入指南的质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果(n=6)

2.3.2 专家共识的质量评价结果

本研究纳入3篇专家共识[16-18],来源于中国知网和万方数据库,除陈静等[17]的研究条目6为“否”之外,其余条目评价结果均为“是”,评价结果中评价为“否”条目数没有超过总条目数的一半,文献质量较高,将其纳入。纳入专家共识的质量评价见表3。

表3 纳入专家共识的方法学质量评价结果(n=3)

2.3.3 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入2篇系统评价[19-20],分别来源于PubMed和万方数据库。2篇文献的研究设计相对完整,全部条目的评价结果都为“是”,纳入文献质量较高,故准予纳入。纳入系统评价的质量评价见表4。

表4 纳入系统评价的方法学质量评价结果(n=2)

2.3.4 随机对照试验的质量评价结果

本研究纳入19篇随机对照试验文献[25-43],分别来源于PubMed、中国知网和万方数据库,除部分文献的部分条目为“不清楚”或“否”外,其余条目均为“是”,评价结果显示研究质量较高,准予纳入。纳入随机对照试验的质量评价见表5。

表5 纳入随机对照试验的质量评价结果(n=19)

2.3.5 证据总结的质量评价结果

本研究纳入3篇证据总结,来源于中国知网,分别为延长动静脉内瘘使用寿命的最佳证据总结、动静脉内瘘血栓预防的最佳证据总结和动静脉内瘘维护的最佳证据总结。

2.4 证据分级与汇总

2.4.1 证据分级

本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)对证据进行证据分级及推荐分级。研究者根据证据的类型将证据等级划分为5级,1～5级表示从级别最高到级别最低,根据GRADE的升级和降级原则包含的降低质量因素和升高质量因素进行降级或升级。同时,根据证据的FAME属性(可行性、适宜性、临床意义和有效性),将证据推荐意见分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2.4.2 证据总结

本研究总结动静脉内瘘自我管理的相关证据包括7个方面,分别为动静脉内瘘的监测和体格检查、动静脉内瘘的评估、健康教育、相关人员的教育培训、规范使用穿刺动静脉内瘘、应用合理的护理管理方法和“互联网+”延续性护理,共37条最佳证据,见表6。

表6 血液透析病人动静脉内瘘自我管理的最佳证据总结

3 讨论

自我管理强调病人积极主动地参与治疗过程,提高病人生活质量[44],良好的自我管理是及时发现和预防并发症的重要前提,自我管理水平较高的病人能够更好地适应疾病,促进健康,回报社会。血液透析治疗是一个长期的过程,病人在面对自身疾病和治疗带来身心痛苦的同时,还可能产生焦虑、紧张和抑郁等不良心理疾病。家庭是血液透析病人的活动中心,良好的家庭功能在病人疾病的自我护理中起着重要作用。有研究显示,中青年维持性血液透析病人善于分析问题,抓住主要矛盾,能够积极交流自己的健康问题,通过互联网等寻求帮助[3]。

3.1 进行早期评估和体格检查,提高对动静脉内瘘的自我监测管理能力

第1条～第5条证据指出,病人应对血压、内瘘震颤搏动、听诊血管杂音及血栓等进行有效的自我监测。第6条～第12条证据指出,对血管内瘘失败风险高的病人进行术前超声检查,必要时行血管静脉造影,个性化执行穿刺方案,适当以温热水热敷穿刺部位,局部涂擦喜辽妥药膏,定期做健瘘操,保护血管。定期的血管通路监测及早期干预可减少并发症的发生并降低住院率,定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测的病人,其临床治疗依从性及自我保健意识更强,动静脉内瘘自我护理能力更高[45]。

3.2 科学、有效的健康教育及培训可提高动静脉内瘘的自我管理意识

第13条～第22条证据指出,应加强病人动静脉内瘘健康教育。第23条、第24条证据指出,推荐制定标准化的穿刺流程,落实护士培训考核制度。医护人员应根据病人情况,进行个性化的健康宣教,易于病人理解和掌握,提高病人的知识水平与动静脉内瘘自我管理水平[46]。临床工作中需要加强护理人员的基本操作培训和对病人进行内瘘相关护理知识的教育。

3.3 合理、规范地使用动静脉内瘘

第25条～第32条证据指出,应进行穿刺点的消毒和规范穿刺使用等。一项系统评价研究显示,动静脉内瘘的通畅性与感染和死亡率结局有关[19]。动静脉内瘘首次穿刺由责任护士执行,待1～2周后形成规律的定点后交由其他护士穿刺,责任护士负责每月对病人内瘘绳梯式穿刺进行督查,总结绳梯式穿刺执行情况,小组讨论后为病人重新规划穿刺点,由经验丰富的责任护士穿刺。陈瑶等[47]研究显示,采用集束化护理模式下绳梯式穿刺术的试验组动静脉内瘘自我护理能力评分高于对照组。

3.4 护理管理可提高病人动静脉内瘘自我管理能力

第33条、第34条证据指出,推荐设立血管通路协调员,成立多学科协作团队,使用中西医结合集束化护理模式护理;推荐进行PDCA护理,更有效地提高病人自我管理水平。杨玉茹[48]将医护一体化管理模式应用于血液透析病人动静脉内瘘的护理中;鄢建军等[49]构建多学科协作模式,实施精准的透析血管通路诊疗模式。PDCA循环管理模式不仅会降低病人并发症的发生率,还提高了病人的自我护理能力和治疗的依从性,对维持性血液透析病人动静脉内瘘的长期管理和维护具有深远意义[50]。

3.5 “互联网+”延续护理可有效提高对动静脉内瘘的自我管理水平

第35条～第37条证据指出,搭建网络平台,通过公众号服务、微信组、群团组讲座、线上视频讲堂、电话咨询日等方式对病人进行积极干预,可以提高病人的自我管理能力。互联网技术通过手机终端和电脑端等构建远程便捷的管理渠道,在延续护理中发挥至关重要的协同作用,还可通过持续的随访指导,帮助病人解决居家护理问题,促使其更好地适应病后生活,有利于生活质量的提高[51]。互联网平台管理使得更多的病人回归社会,减轻了家庭经济负担,通过线上交流的方式,开展一系列干预活动,能够对病人的健康状况、透析过程中出现的问题进行分析并及时作出相应调整,有效减少了并发症的发生,进而有效提高了病人的生活质量[52]。

4 小结

本研究系统检索了国内外相关文献,通过严格的证据总结流程,总结了维持性血液透析病人动静脉内瘘自我管理的最佳证据,质量评价结果显示,国内指南的严谨性、清晰性、应用性及独立性有待进一步提高,应重视我国临床实践指南的制订。今后应在临床实践中应用相关证据,以进一步提升病人动静脉内瘘维护管理的知识水平,提高病人动静脉内瘘的自我管理能力,进而有效地提高病人的生活质量。