动脉血乳酸/血清白蛋白比值对冠状动脉旁路移植术患者术后3 a内发生主要不良心血管事件的预测价值

王 静,郝 爽,张竞超,裴 宇,徐 敬

郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州 450052

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是改善缺血性心脏病患者预后最有效的手段之一[1],术后发生的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括再梗死、心力衰竭、卒中和死亡等[2]。能够快速准确预测CABG术后不良事件发生风险的生物标志物对于早期发现病情和及时处理具有重要意义。动脉血乳酸/血清白蛋白比值(lactate/albumin ratio,LAR)是预测危重心力衰竭患者短期生存结局的生物标志物[3]。Kokulu等[4]的研究表明LAR对院外心脏停搏的预后具有一定预测作用。本研究探讨了LAR对CABG患者术后3 a发生MACE的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年1至5月于郑州大学第一附属医院接受CABG的358例患者的临床资料。纳入标准:临床资料完整,既往无心脏手术史,首次入院并接受CABG。排除标准:术前合并严重肝肾功能不全、严重感染、多脏器功能衰竭或合并恶性肿瘤;同期合并其他心脏手术。本研究经该院伦理委员会批准(批号:KY-2022-0490-002)。

1.2 观察指标收集患者的各项资料,包括术前特征:性别、年龄、BMI、吸烟史、心肌梗死病史、糖尿病病史、高血压病史、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史、脑血管疾病史、纽约心脏协会(NHYA)心功能分级、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF);术后用药情况:β受体阻滞剂、他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、血管紧张素转换酶抑制剂;术后实验室检查指标:白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、肌酐以及动脉血乳酸和血清白蛋白,并计算LAR。

1.3 随访通过查阅病历系统、电话等方式随访3 a,记录MACE发生情况。MACE包括心源性死亡、恶性心律失常、急性心力衰竭、脑卒中及不稳定心绞痛再住院。患者在出院1 a内分别于第1、3、6、9、12个月通过门诊或电话接受随访,1 a后每6个月随访1次。失访19例,2例因其他原因死亡。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0和R 3.6.3软件处理数据。根据LAR全距三等分将358例患者分为3组(低比值组:0.16

2 结果

2.1 3组患者基线资料的比较见表1。低、中、高比值组男性占比、吸烟史占比、糖尿病占比、BMI、白细胞计数和肌酐呈升高趋势(P<0.05);中比值组血红蛋白水平最高(P<0.05)。

表1 各组患者基线资料的比较

2.2 3组患者术后3 a内MACE发生率的比较从低比值组到高比值组,MACE发生率增高,其中高比值组MACE发生率为23.9%(表2)。

表2 CABG患者术后3 a内MACE的发生情况 例(%)

2.3 CABG术后3 a内发生MACE的影响因素以发生MACE为因变量(未发生=0,发生=1),以BMI、LVEF、血红蛋白、LAR、糖尿病、吸烟(糖尿病、吸烟均以无为参照)为自变量构建Logistic回归模型,结果显示BMI、LAR及糖尿病是MACE发生的危险因素(表3)。

表3 CABG术后发生MACE的影响因素分析

2.4 LAR单独及联合其他指标对MACE的预测价值基于Logistic回归结果绘制ROC曲线并计算曲线下面积,评估LAR及糖尿病、BMI对MACE的预测价值,结果(图1)显示,当仅纳入LAR时,曲线下面积为0.703(95%CI0.656～0.745),敏感度为0.692,特异度为0.614;当仅纳入糖尿病、BMI时,曲线下面积为0.691(95%CI0.627～0.736),敏感度为0.652,特异度为0.628;当LAR联合糖尿病、BMI时,曲线下面积为0.743(95%CI0.664～0.799),敏感度为0.762,特异度为0.661。采用Delong检验,发现LAR联合糖尿病、BMI预测MACE的发生更有效(Z=2.249,P=0.025)。

图1 LAR联合糖尿病、BMI预测CABG患者术后3 a内发生MACE的ROC曲线

3 讨论

MACE是CABG患者术后最严重的并发症之一,严重影响患者预后[5]。因此,寻找预测MACE的指标可以帮助临床医生及时做出临床决策。

乳酸是一个众所周知的生物标志物,作为组织无氧代谢的产物,是组织低灌注和细胞缺氧的敏感性指标[6]。章晓华等[7]的研究表明乳酸是心脏外科手术院内死亡的独立危险因素,是评估心脏手术预后的可靠指标。一项回顾性研究[8]发现乳酸与急性心力衰竭患者病情危重程度有关,并且对MACE的发生具有一定的预测价值。然而,乳酸水平可能受到其他因素的影响,如肝肾功能障碍可导致乳酸清除率异常[9]。除了乳酸,白蛋白水平已被发现与冠心病患者发生MACE有关[10-11]。研究[12]显示,血清白蛋白持续降低是动脉粥样硬化的诱因之一,并最终导致MACE的发生。但白蛋白水平受营养状况和慢性炎症的影响,肝功能障碍患者血清白蛋白水平往往低于正常,单纯基于白蛋白水平预测疾病可能存在局限性[13]。因此将二者结合的指标LAR可能是预测冠心病患者发生MACE更好的临床指标。Kong等[14]发现LAR可以有效预测心脏停搏患者的院内生存率和预后。Zhang等[15]的研究表明LAR与重症肺炎患者心肌损伤有关。本研究结果显示,CABG患者术后3 a内MACE发生率随LAR的升高而升高,且LAR、糖尿病和BMI是术后3 a内发生MACE的危险因素。

此外,本研究结果还显示LAR预测术后3 a内MACE发生的敏感度为0.692,特异度为0.614;LAR联合糖尿病、BMI预测MACE的敏感度为0.762,特异度为0.661。

该研究有一定的局限性。首先,我们收集的研究病例较少,且为单中心研究,可能存在选择偏倚;其次,研究仅观察了LAR及糖尿病、BMI对CABG患者发生MACE的预测作用。

综上所述,LAR对CABG患者术后3 a内发生MACE具有一定的预测作用。乳酸与白蛋白是临床上易于获取的实验室指标,经济并且便捷;根据LAR可对CABG患者进行危险分层,早期识别高危患者并积极采取预防措施,从而有效减少MACE的发生。