误诊为体癣的色素性痒疹1例

隆岚

深圳市龙岗区妇幼保健院 汕头大学医学院龙岗妇幼临床学院皮肤科，深圳 518172

临床资料

患者，男，26岁，后颈部、背部皮疹伴瘙痒2个月。2个月前因军训后出现后颈部、背部米粒至甲壳大红斑、丘疹、斑丘疹，边界清楚，皮损边缘逐渐向外环状扩大，中央部位部分趋于消退，边缘可见散在丘疹、丘疱疹，中央色素沉着，伴有轻度瘙痒。曾于多家医院诊断为“湿疹”“体癣”“融合性网状乳头瘤病”，予以外用激素类、抗真菌类药膏，口服抗过敏、抗真菌类药物、联合中成药治疗，效果不佳，有逐渐扩大趋势，于2022年5月6日来深圳市龙岗区妇幼保健院就诊，行病理活检。患者既往体健，个人史正常，无家族史。

体格检查：一般情况好，系统检查未见异常。皮肤科情况：颈部、背部可见片状红斑，中心部位可见多发的米粒至甲大红色丘疹、斑丘疹，融合成网状或片状，颜色较暗，中央部位部分趋于消退，表面未见鳞屑，未见毛细血管扩张，触之未及萎缩，边界部分红斑肿胀，可见少许水疱，有环状扩大趋势（图1）。实验室检查：血常规、尿沉渣、凝血四项、肝肾功能、免疫五项、风湿11项、乙肝两对半、艾滋病、梅毒筛查等无异常；真菌镜检阴性。背部皮损组织病理示：皮肤主呈界面炎，表皮角化不全，角质形成细胞坏死、变性，基底细胞液化变性，表皮内和表皮下见组织裂隙形成，组织破坏，伴淋巴细胞浸润，中性和嗜酸性粒细胞少见，可见嗜酸性小体，红细胞外渗（图2）。诊断：色素性痒疹。治疗：盐酸米诺环素胶囊50 mg口服，2次/d；依巴斯汀10 mg口服，1次/d；复方甘草酸苷片150 mg口服，3次/d；甲泼尼龙8 mg口服，2次/d；维生素C 0.1 g，3次/d；治疗3 d后发现中心部位皮疹好转，但仍可见边界红斑匍匐状扩大，遂将盐酸米诺环素胶囊100 mg口服，2次/d；甲泼尼龙口服12 mg，3次/d，治疗1周后皮疹好转，消退后缓慢减量，可见部分色素沉着（图3），停药8个月后未见复发。

图1 色素性痒疹患者颈背部可见多发的红色丘疹、斑丘疹、浮肿性红斑

图2 色素性痒疹的组织病理。A：皮肤主呈界面炎，表皮角化不全，角质形成细胞坏死、变性，基底细胞液化变性 HE ×100；B：伴淋巴细胞浸润，中性和嗜酸性粒细胞少见，可见嗜酸性小体，红细胞外渗 HE ×200

图3 色素性痒疹患者治疗1周后皮损，颈背部斑丘疹大部分扁平，颜色呈淡褐色

讨论

色素性痒疹是一种少见的慢性炎症性皮肤病，最早由Nagashima于1971年发现并报道，该病主要见于颈部及躯干上部，特点为突然出现的瘙痒性红色斑丘疹，消退后遗留无瘙痒的网状及斑状色素沉着，病情可迁延数年不等［1-2］。色素性痒疹病因及发病机制尚不明确，一些学者最近提出了可能与该疾病有关的因素，如酮症酸中毒、饮食习惯改变、妊娠等［3］。此外，也有研究表明其与几种全身性疾病相关，包括糖尿病、成人斯蒂尔病、特应性体质、幽门螺杆菌感染和干燥综合征［4-8］。多发于春夏季，好发于女性［9］。本病好发部位为背部、胸部和颈部，典型表现为瘙痒的红斑性丘疹、丘疹水疱和网格状水疱。皮损最初表现为瘙痒的荨麻疹性丘疹，逐渐演变为结痂的红斑丘疹水疱。丘疹水疱通常在几天后消退，留下可能持续数月的色素斑。值得注意的是，代表疾病不同阶段的病变往往同时存在［10］。色素性痒疹的组织病理学改变呈非特异性，主要表现为非特异性苔藓样改变，因疾病阶段而异；早期中性粒细胞浸润真皮浅层血管周围、组织间隙以及表皮，同时伴有海绵形成，气球状变性以及基底细胞坏死；随着病情进展，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润真皮；晚期表皮增生、角化不全、色素失禁、真皮浅层可见嗜色素细胞［11］。本例患者发病部位，皮疹表现及组织病理表现均与色素性痒疹符合。

本病早期因急性起病，皮疹以颈部及背部红斑、丘疹、斑丘疹，边界清楚，皮损边缘逐渐向外环状扩大，中央部位部分趋于消退，边缘可见散在丘疹、丘疱疹，中央色素沉着，伴有轻度瘙痒，皮疹形态与变化和体癣类似，但后者夏、秋季节多发，肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制者为易感人群。瘙痒明显，皮损消退后无特征性网状色素沉着，鳞屑直接镜检可查到菌丝或孢子其可鉴别诊断。本例患者早期因皮疹以红斑瘙痒，边界清楚，皮损边缘逐渐向外环状扩大，容易误诊为体癣。病理活检后诊断为色素性痒疹。本病后期应与融合性网状乳头瘤病、血管萎缩性皮肤异色症等色素性疾病相鉴别。对本病特征及鉴别诊断充分了解，有助于提升临床诊断水平并减少误诊。

色素性痒疹通常在口服抗生素治疗后缓解。米诺环素是最常见的一线治疗，可能与其抗炎作用、抑制中性粒细胞移动及抑制白细胞介素-6在皮损中的高表达有关［12-13］。其他抗生素包括多西环素、大环内酯类抗生素和氨苯砜也可能使一些患者获益［14］。此外，还有使用异维A酸治疗色素性痒疹的报道，起效迅速，复发少［15］。但本病有时反复发作，尚无根治方法，即使在色素性痒疹消退后，残留的色素沉着也可能持续存在。药物治疗对于减轻网状色素沉着的效果不明显。Yazawa等［14］研究表明，采用Jessner溶液进行化学剥脱术和830 nm发光二极管治疗能够有效减轻色素沉着，取得了较好的疗效。本病例由于米诺环素、糖皮质激素用量不够，仍然出现皮疹扩大，提示治疗时要足量足疗，等稳定后缓慢减量。