高压氧医学科亚专科分化实践与思考

昝兴淳 许季详 齐胤良 周小妹

合肥市第二人民医院 蚌埠医学院附属合肥市第二人民医院高压氧科，合肥 230011

高压氧医学是近年来发展较为迅速的一门学科，在临床应用中具有不可替代的重要作用［1］。国家卫健委颁布的《三级综合医院医疗服务能力指南（2022版）（征求意见稿）》中增加“3.18-高压氧医学科”设置，要求具备“急危重症和疑难复杂疾病诊治能力”，具备“开展氧舱内呼吸机应用”［2］“呼吸功能监测”［3］等关键技术的能力。作为新兴临床科室，高压氧医学科具有丰富的学科内涵，其有可供归属的亚专科包括神经重症单元、昏迷促醒单元；从科室设置方面可划分为高压氧治疗中心、高压氧门诊、高压氧病区；而在病区可分为急危重症高压氧治疗学、神经系统高依赖病房、脑脊液管理中心等。随着神经系统疾病危重症抢救成功率的提高，降低致残率及减轻家庭、社会的负担成为当务之急，意识障碍昏迷促醒、重症康复开始成为关注的热点，高压氧作为昏迷促醒及重症康复的有效手段，日益被患者与家属所接受。然而，在学科快速发展的同时，一些共性的问题也在一定程度上阻碍了高压氧亚专科的分化。最典型的如病房的设立以及病床的数目限制了高压氧医学从一门特种医学向临床医学的拓宽。高压氧科室发展病房规模小，床位少，地域分布不均衡，有的省份科室有重症监护病床16张、普通床位24张［4］，也有中部某省各级医院288家均未开设高压氧专科病房［5］。本院在2015年之前有高压氧病床50张，2019年扩充到100张，仍不能很好地满足患者的需求，部分患者存在等床位现象。其他不足还有诸如学科建设思想陈旧、学科人员队伍薄弱［6］、缺少鲜明医疗特色、被动开展医疗活动、与临床治疗/康复治疗脱离、高压氧学科医师临床业务能力退化、高压氧治疗技术发展缓慢［7］、高压氧循证医学研究水平不高［8］。这些学科的共性问题阻碍了亚专科的发展，如何解决这些共性问题，值得我们深思。现就本院高压氧科的学科建设、亚专科分化、临床特色技术开展等方面论述如下。

亚专科分化

1.神经重症康复

高压氧在临床化的过程中，与康复医学呈现协同发展的态势，原因在于两个学科有其共性所在。以往学科间分割、其他学科医师对高压氧治疗认识不足、疗程、床位周转等造成其他科室有大量高压氧适应证患者不能得到高压氧治疗。国内高压氧最常治疗的3种疾病是脑血管疾病、一氧化碳中毒和中枢神经系统损伤［9］。康复治疗亦为近年来公认的治疗脑血管意外、颅脑损伤等中枢神经系统损伤的有效手段之一［10］，二者经常被独立应用于脑卒中、颅脑损伤的临床治疗之中［11］，在中国有70.8%的高压氧科室/单位是独立的，部分非独立的高压氧科室隶属于康复科［9］，两个科室的协调并未释放出最大化优势。在我国，脑血管病［12］、颅脑损伤、缺氧缺血性脑病的发病率近年来呈上升趋势。加大脑血管病的防治力度，降低卒中发病率、病死率及残疾率，已经成为一项刻不容缓的公共卫生问题。近3年，脑血管病、颅脑损伤患者在本科住院患者占比最高，且收住患者数有逐年增加趋势，鉴于此，科室将神经重症康复亚专科为本学科特色及主要发展方向。人才梯队方面形成了以青年医师为庞大基础，中年主治医师为中坚力量，主任、副主任医师为领航的稳固“金字塔”人才模式，结构合理，后备人才实力强劲的人才体系。充分结合院内院外优质资源，制定相关科室奖惩规则，以便最大程度调动科室人员积极性。

2.昏迷促醒

中重度颅脑损伤、缺氧缺血性脑病、脑血管意外常伴有严重意识障碍［13］。如昏迷、植物状态和微意识状态常需要很长的一段时间促醒［14］。有研究表明，对意识障碍患者持续存在的问题包括神经症状、认知问题［15］和生活质量，随着时间的推移促醒效果有明显的改善，因此，意识障碍的个体需要进行长期管理［16-17］。该类患者起病急，症状重，治疗难度大，患者往往不能有效配合康复训练，为提高临床意识障碍患者的综合康复治疗，降低病死率及重度残疾率，昏迷促醒亚专科在此基础上建立，已完善昏迷促醒相关设备的引进，派遣亚专科骨干医师进修培训，开展昏迷促醒患者的评定治疗技术。本科每年收治意识障碍患者约600例，年均外埠患者就诊比例达45.87%，亚专科对周边县市有着较强的辐射带动能力。昏迷促醒亚专科人员梯队结构合理、由学科带头人担任组长，包括副主任医师1名、高年资主治医师2名、住院医师2名、主管治疗师1名、物理治疗师3名、呼吸治疗师2名、护士13名，其中3位为在职博士研究生。亚专科严格按最新诊疗指南和诊疗常规指导临床实践的同时，为提高意识障碍的诊疗水平，学科培养专门人员，开展意识障碍患者床边综合康复治疗、精准气道管理、个性化营养支持治疗，以最大程度地提高昏迷患者促醒率、有效率。

3.内外科疾病高压氧治疗

高压氧疗可能有显著的抗衰老作用，包括显著增加端粒长度和清除衰老细胞。3个月的高压氧疗法，端粒相当于恢复至25年前水平［18］。根据日本广岛大学2005年的调查研究表明，使用高压氧疗，可以使更多的氧气溶解在血液里，可以有效地帮助运动员恢复受伤和缓解疲劳［19］。由此看出，无论是医疗行业、还是健康养老方面，均对高压氧均有着巨大需求。医疗市场对高压氧科的需求还包括在治疗急性一氧化碳及其他有害气体中毒、心肺脑复苏、出血性休克、窒息、急性脑缺氧［20］、急性视网膜中央动脉栓塞、急性末梢循环障碍、中重度挤压伤、气性坏疽、突发性耳聋、术后恢复治疗、急性颅脑损伤、重症脊髓损伤、烧伤植皮术后、糖尿病足［21］、肿瘤［22］、口腔医学［23］等方面均有显著疗效，其中在各种原因所致缺氧缺血性脑病和神经功能损伤的救治方面有重要作用［24］。

特色技术

1.高压氧舱内呼吸机用于急危重症患者的综合治疗

对于气管切开患者在重症监护病房治疗生命体征稳定之后，部分患者呼吸机尚未完全撤机，加之气管切开患者护理较为繁琐，康复科往往很少收治此类患者，很大一部分患者求医于高压氧科。高压氧科在收治气管切开患者方面占据很大优势，集中体现在高压氧与机械通气的合二为一，既能扩大高压氧治疗的适应证，又能充分发挥机械通气的优势，高压氧舱内呼吸机治疗急危重症患者的应用将快速推动重症康复医学的发展［25］。国内现有的30人座三舱七门氧舱的GY3600大型医用空气加压氧舱群，一般设有5～6套舱内急救供氧设备，建立完善的高压氧舱内生命保障系统，舱内可根据具体情况配备舱内气动呼吸机、电动呼吸机、舱内多功能心电监护设备，其过程中多模态监测评估颅内压、脑氧合、脑代谢、脑血流和自动调节可防止继发脑损伤造成的创伤，又很好地解决了小型医用电子仪器能否进入高压氧舱等敏感问题（主要包括24 h动态心电图仪、动态血压仪、床边心电遥测仪、胰岛素泵［26］等各类小型医用电子仪器）。据统计，治疗好转率在90%以上，呼吸机脱机困难者脱机成功率72.22%，患者临床预后明显改善，无严重不良反应发生［27］。

2.气管切开患者的精准气道管理

气管切开患者的精准气道管理由重症医学医师、呼吸治疗师、护士合作展开，主要包括以下4个方面：（1）人工气道评定；（2）人工气道加温湿化［28］；（3）人工气囊的管理；（4）落实预防肺部感染的物理干预措施，如床头抬高、保持口鼻腔清洁、留置肠管及使用有声门下吸引的气管切开导管等减少误吸。本科在临床工作中采取文丘里装置联合呼吸机湿化加温器对气管切开患者进行湿化，能提高人工气道患者湿化效果，缩短疗程，采用胸部物理治疗与床头抬高预防长期卧床患者坠积性肺炎。此外，本科开展床旁纤维支气管吸痰技术，避免危重患者外出检查出现意外同时提高吸痰效果，极大降低了气管切开患者的肺部感染发生率及抗菌药物使用率［29］，项目组外出会诊指导60余次，并在2020年6月安徽省医学会高压氧医学分会年会、2021年6月中国康复医学会高压氧康复专委会会议上做《高压氧科气管切开患者病房管理》专题培训。

3.床旁重症康复

重症患者床旁康复的干预方案大致归纳为四大模块：体位管理、早期活动、呼吸训练、传统康复。患者在有经验的重症医生和康复医生指导下，医师、治疗师、护士组成的多学科团队对重症患者采用积极的运动和物理康复治疗。重症康复在保证医疗安全的前提下，坚持整体、早期、个性化的原则进行［30］。

3.1.体位管理 神经重症患者早期多处于昏迷状态，体位管理可以预防机械通气、卧床相关并发症，是早期可以开展且有效的呼吸康复手段。重症患者康复常用的体位包括：（1）俯卧位，对意识障碍气管切开后肺部感染患者采用特定节段3/4俯卧位引流，能够有效清除气道分泌物，促进肺部渗出物吸收，缩短抗生素治疗时间；（2）直立位，用于提高肺活量和促进撤离机械通气。临床工作中，体位管理往往受制于患者的病情、耐受程度及护理人力资源的安排，同时要兼顾管道的固定及皮肤的保护等。因此，对于神经重症患者，应结合病情、分析利弊，采取适合患者的体位。

3.2.早期活动 规律的床上翻身和活动、从床上坐起、坐在床边、坐在椅子上、站立和步行；对具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症［31］。

3.3.呼吸训练 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在胸廓放松基础上，可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式，包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等多种方法和技术。

3.4.传统康复 穴位针灸促醒，选用“醒脑开窍”“项丛刺”等技术，施以特殊针刺手法在中医学理论指导下完成患者的辨证论治。

该项目在本科已开展2 000余例，极大提高了重症患者的康复效果，并在2020年6月安徽省医学会高压氧医学分会年会上做《高压氧—重症康复相关性》专题培训。

4.高压氧舱内康复治疗

值得一提的是，近年来，研究人员在高压氧舱内开展了一系列康复治疗技术，拓宽了高压氧治疗的新思路，促进了高压氧与康复的深度融合。在高压氧舱内开展的康复治疗技术包括综合康复运动训练、运动意念治疗［32］、作业认知治疗［33］、神经肌肉电刺激、仿生电刺激［34］、右正中神经电刺激、针刺［35］等治疗。

5.高压氧用于意识障碍患者的综合治疗

主要集中于对意识障碍患者促醒的评估与治疗。对意识障碍患者经过详细的相关神经影像检查、视频脑电监测以及神经电生理检查和评估后，应用高压氧促醒治疗，同时联合神经外科、康复科、中医科等相关科室，对昏迷患者进行综合促醒治疗。

5.1.相关促醒技术支持 中西医药物、康复物理治疗、鞘内注射巴氯芬、针刺正中神经、脑深部电刺激［36］、脊髓电刺激、周围神经电刺激、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激、低强度聚焦超声脉冲和迷走神经刺激、综合感觉刺激治疗、亚低温治疗等应用于临床治疗，特别是使用非侵入性脑刺激的研究提供了Ⅱ类证据，改善这些患者的促醒率和生活质量［37］。

5.2.相关促醒评估支持 昏迷促醒中心结合最新的神经生理学、神经影像学新技术，将静息脑电图（EEG）、常用的功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、功能性光谱技术（fNIR）、事件相关电位（ERP）TMS-EEG等应用于意识障碍患者的评估［38］。

多模态诊断评估可帮助临床医师得出较为全面、客观、可信的诊断结果，有利于对意识障碍患者进行临床决策和后续治疗。

6.高压氧联合放化疗治疗恶性肿瘤

手术、化疗、放疗等多通道治疗已广泛用于恶性肿瘤的治疗，但中晚期肿瘤患者的总生存率依然不理想，而复发和转移是晚期肿瘤患者治疗失败的主要原因。在快速增殖的肿瘤组织内，因为血供不足或缺乏而造成实体瘤内的缺氧，缺氧或低氧环境诱导肿瘤细胞对不利环境更大地抵抗，导致凋亡阻遏、细胞的快速更新和生长、过度的血管新生、迁移和侵袭能力增强等，从而造成肿瘤复发、转移以及对放化疗的抵抗。高压氧作为一种能有效增加组织和细胞内氧含量的治疗手段，已经被用于多种疾病的治疗。有研究证实，高压氧不会促进肿瘤生长，在恶性肿瘤患者中使用是安全的，高压氧能明显使肿瘤模型动物中的肿瘤变小、转移能力下降，抑制肿瘤生长和肿瘤进展［39-41］。多数对高压氧与肿瘤关系的研究认为，高压氧可作为一种有效的辅助治疗选择，可改善肿瘤患者的预后，高压氧联合放疗或化疗可以起到明显的放疗或化疗增敏作用，能明显抑制肿瘤生长，在肿瘤治疗中是一种可靠、有效的辅助治疗方式。本院高压氧科联合肿瘤科开展高压氧联合放化疗治疗恶性肿瘤。

小 结

高压氧科如何按照国家、省、市临床重点专科的建设要求，积极推动亚专科建设、提升临床服务能力、加强各项制度落实，不断更新和落实最新的诊疗常规和专科疾病诊治指南、积极开展新的诊疗方案，开展高压氧相关特色技术、搭建学术交流平台、夯实科教实力、开展广泛的临床与基础科学研究以揭示高压氧治疗疾病的科学机制；根据临床需要，不定期举行疑难危重病例会诊，逐步提高昏迷促醒和神经重症康复临床诊疗水平；积极探索疾病诊断相关分组（DRGs）医保付费新局势，并建立基于结合临床路径规范诊疗行为，促进支付改革；以患者为中心，找到质量与费用的平衡点；控总费，调结构，提升医疗价值内涵；信息技术借力，发挥监控和辅助决策等基本运行原则；同时提高医护人员职业素质和技术水平，并建立良好的考核和评估体系，杜绝医疗事故的发生，以保障医疗安全和服务质量；充分发挥高压氧医学在现代医学中的关键作用，积极发展神经重症康复医学，加强与康复医学的深度融合；如何能同时满足以上要求是高压氧科室亚专科分化的关键问题。近年来，不断有学者提出学科建设策略，更新学科建设思想，积极开展科室间合作，建立ICU功能氧舱的新理念，加强高压氧医师临床医疗能力和康复医学知识训练，形成有别于神经内科、神经外科和康复科的神经康复医疗特色［42］，加强学科间支持与合作，制定各科室患者收治标准，使患者得到全方面、立体化的治疗，避免学科间争夺医疗资源的矛盾。如何将这些好方法付诸于临床实践是我们目前努力的方向。

作者贡献声明昝兴淳、许季详：起草文章；齐胤良、周小妹：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导