1739例消化道恶性肿瘤“异病同证”核心证候分布规律研究

毛渴欣 ，王岳 ，欧龙云 ，王浩瞩 ，孟月琳 ，胡玉星 ，王勇力 ，邓哲 ，王若宇 ，冯婷 ，田雪飞

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007； 2.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南中医药大学方证转化湖南省重点实验室，湖南省中医药防治肿瘤机理重点实验室，湖南 长沙 410208

数据显示，我国肝癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌2020年新发160万例，约占全球37%[1]。尤其通过中国与全球水平比较，结直肠癌、肝癌、胃癌在中国的发病率和病死率均高于世界平均水平[2]。从《全球癌症统计报告》中可以看出，肝癌、胃癌、结直肠癌作为消化道肿瘤，均排在我国癌症发病率的前5位[3]。消化道恶性肿瘤近5年来发病率逐渐上升，已严重影响人类健康水平[4]，其中医核心证候的统一与规范是不可忽视的聚焦点之一[5]。“异病同治”是基于辨证论治全面发挥中医药防治疾病的重要方法。不同消化道恶性肿瘤的诊断属“异病”，但彼此又有一定的统一性和相关性，证候上会出现“同证”。现阶段消化道恶性肿瘤的证型分析与核心证候研究仍缺乏规范化大样本的临床循证研究，对临床治疗指导意义有限。本研究选择湖南中医药大学第一附属医院1739例消化道恶性肿瘤住院患者的病历资料，包括肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等，对中医核心证候特点进行回顾性分析，以期为指导临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2021年12月湖南中医药大学第一附属医院1739例消化道恶性肿瘤住院患者的病历资料。为保证数据处理的有效性，多因素分析所需样本数目应达到变量数目的5～10倍及以上。本研究获得变量数为73，故所需样本量为n=73×（5～10）=365～730，共纳入病例数1739，符合样本量要求。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审查批准（HN-LL-KY-2022-015-01）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[6]、《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》[7]、《胰腺癌诊疗指南（2022年版）》[8]、《胃癌诊疗指南（2022年版）》[9]。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10]、《恶性肿瘤中医诊疗指南》[11]。

1.3 纳入标准

①符合上述肝癌或胰腺癌或胃癌或结直肠癌西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄≥18岁，性别不限；③中医四诊信息完整；④具有较全面的诊疗记录。

1.4 排除标准

①既往或合并2种及以上恶性肿瘤病史；②心、脑、肝、肾等主要脏器存在非肿瘤性严重疾病和功能障碍；③病历信息记录不详细或缺少；④消化道肿瘤为转移灶而非原发灶；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.5 信息采集方法

采用回顾性研究方法，对已获得知情同意的肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌患者住院病历进行回顾性信息收集和分析，采集资料严格按照临床设计方案进行调查。根据消化道恶性肿瘤的西医诊断标准、中医辨证标准、临床流行病学调查要求，设计《消化道恶性肿瘤中医证候临床调查表》，主要内容包括一般情况、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、西医诊断、中医诊断及288项中医症状条目池。提取其中四诊信息，并参照《中医临床诊疗术语第2部分：证候》[12]、《中医四诊操作规范专家共识》[13]对辨证分型的名称进行规范，对于上述不涉及的证名再按照《中医诊断学》[14]规范，将内容相同但表达不一的中医四诊名称规范成统一名称。经专家讨论后，对病历中四诊资料及患者姓名、性别、年龄建立数据库，录入计算机后进行存档。

1.6 数据管理和统计学方法

使用Excel2019建立数据库，双人双机进行患者资料、四诊材料独立录入，采用SPSS26.0统计软件对录入数据进行因子分析和聚类分析。通过KMO检验和Bartlett球形检验，证实获得的四诊材料之间相关性良好（KMO＞0.5，P＜0.01）；选取因子分析法，提取公因子（特征值＞1），采用最大方差法得出载荷因子（因子载荷系数＞0.15）等步骤进行数据初步分析处理。通过因子分析法获得对应因子后，进行聚类分析，得到消化道恶性肿瘤的中医证候特点。

1.7 质量控制

①制定消化道恶性肿瘤中医证候临床调查相关规范文件（如临床调查表、知情同意书、纳入及排除标准等）；②开展本项研究前，统一培训参与研究的人员；③为确保数据录入的准确性和完整性，双人双机独立录入所有数据后，双人交叉重复核对信息。

2 结果

2.1 中医四诊基本信息频数分析

共纳入1739例消化道恶性肿瘤患者，其中肝癌747例、胰腺癌194例、胃癌320例、肠癌478例；男性1227例（70.56%）、女性512例（29.44%），男女比例2.4∶1；平均年龄（60.44±12.81）岁。获得73项中医四诊资料，将出现频率＜10%的四诊信息删除后，以最后得到33个症状体征为消化道恶性肿瘤中医四诊的主要观测指标，见表1。其中频率＞30%的症状体征分别为脉弦、少神、舌红、腹胀、神疲乏力、苔白、苔薄、脉细、腹部隐痛、精神不振、苔黄、舌黯、舌色淡红、食欲减退、夜寐不佳。

表1 1739例消化道恶性肿瘤患者中医四诊信息主要观测指标

2.2 因子分析结果

2.2.1 Bartlett球形检验及KMO检验结果

经上述中医四诊信息的初步筛选，选取出现频率≥10%的33项四诊资料进行因子分析。KMO检验一般要求KMO＞0.5，其量数和变量相关性成正比；Bartlett球形检验用于验证进行因子分析的可行性。对录入数据进行上述2项检验，其中KMO=0.542，近似卡方值为8718.046，Bartlett球形检验P=0.000，故适合进行因子分析。

2.2.2 提取因子、因子旋转

通过因子分析法，按照特征值＞1可获取14个公因子，累计方差贡献率为63.285%，见表2。以所获的各成分特征值描绘碎石图（见图1）。依据点之间的连线的坡度斜率，能较为清晰地分析出所对应因子的重要性，前14个因子是主要因子。

图1 1739例消化道肿瘤患者33个症状体征因子分析碎石图

表2 1739例消化道恶性肿瘤患者症状体征公因子总方差解释及14个公因子变量构成及证候要素分析

采用最大方差法旋转得出载荷因子，由因子载荷系数分析出14个因子的四诊信息。数据经过标准化处理后，以因子载荷系数＞0.150作为四诊信息描述的因子筛选指标，对14个公因子进行描述。且以每个最大因子载荷系数为主，结合其余所筛选因子后，再结合证素要素分类，明确该公因子所属类别。将F1（舌黯、舌红、舌下络脉迂曲）与F11（舌下络脉迂曲）合并，即瘀血内阻证；F2（苔白、舌色淡红）、F5（苔薄、脉细）、F7（消瘦、少神、精神不振、少华、脉细）、F8（面色无华）、F9（神疲乏力、体倦、少神）、F10（夜寐不佳、纳差、大便干结）合并，即脾气亏虚证；F3（口苦、口干、食欲减退）与F12（腹胀、腹部隐痛、食欲减退）合并，即气机阻滞证；F4（大便溏薄、齿痕舌、面色㿠白）与F14（脉弦、苔腻）合并，即脾虚湿盛证；F6（恶心、呕吐、食欲减退、头晕）与F13（恶心）合并，即胃气亏虚证。

2.3 中医证候聚类分析结果

将因子分析得到的各公因子得分进行记录，并以此为聚类分析的新变量。选择聚类分析中最具代表性、最稳定的K-均值聚类分析进行处理。以14个公因子得分为变量，对1739个样本实施K-均值聚类分析，有效个案1738例，缺失个案1例，其中瘀血内阻证占28.37%，脾气亏虚证占31.24%，气机阻滞证占10.99%，脾虚湿盛证占17.43%，胃气亏虚证占11.97%。见表3。

表3 各证候分类的因子构成及分布

3 讨论

消化道恶性肿瘤的中医治疗对延长患者生存期、提高患者生存质量、改善患者症状有着不可忽视的重要作用[15]，多依赖于医者的主观思考和经验用药，仍缺少足够的规范性大样本研究，很难形成客观公认、统一的中医核心证候标准。本研究旨在探寻规范统一消化道恶性肿瘤的核心证候，有利于中医药治疗消化道肿瘤的优势发挥。

本研究遵循临床流行病学的准则及步骤，建立患者数据库的同时，将因子分析与聚类分析、证素辨证等分析方法相连接，为明确消化道恶性肿瘤的病机和证候提供有力支撑。因子分析通过降维方法，探索从个别少数角度综合描述可映射所有内容的大部分信息；聚类分析通过挖掘所研究数据内部特征及分布规律，大幅减轻主观带来的误差，能更加客观、精确地对事物进行具体描述[16]。

通过因子分析对所收集的73项四诊信息条目进行降维处理，共找出14个公因子，再以1739个数值型为个案依据标准进行K-均值聚类分析，结合专家建议及专业分析，消化道恶性肿瘤患者的主要病性证素包括气虚、气滞、气郁、血瘀、水湿，主要病位证素包括脾、胃、肝。最终可得出消化道恶性肿瘤的5大类中医证候分布比例，对其进行辨证后按照频率排序，依次为脾气亏虚证（31.24%）、瘀血内阻证（28.37%）、胃气亏虚证（17.43%）、脾虚湿盛证（11.97%）、气机阻滞证（10.99%），体现了消化道恶性肿瘤本虚标实的病机特点。通过上述分析，我们认为消化道恶性肿瘤的核心病机及证候可大致归纳为“中虚血积”。

“中虚血积”指中气虚损，瘀血内生，血积成癥。中气之说起源于《周易》，继承于《黄帝内经》，落实于《伤寒论》，仲景理法方药皆首重“中气”。近代医家李可认为，消化道肿瘤的治疗须遵循“人身无处不中气，立足于人身中气即脾胃，凡病有胃气则生，无胃气则死，保得一分胃气，便有一线生机”[17]。《诸病源候论》有“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病”；《活法机要》有“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”；《景岳全书》同样提到“凡脾不足及虚弱失调之人多有积聚之病”。恶性肿瘤患者多因患病而致七情失和，亦损伤中气，如《灵枢·百病始生》提出“内伤于忧怒……而积聚成矣”。消化道恶性肿瘤多中气虚损，无力推动血行，气机升降失司而气滞致血液滞涩不行，最终形成血瘀。“邪气所凑，其气必虚”，中气亏损而脾胃所处的消化道血瘀更甚，血积成癥，最终导致消化道恶性肿瘤。故《医宗金鉴》有“盖以积为血病”“病皆起于气，必气聚而后血凝”，《景岳全书》有“癥痞之积……大多血积在下”，皆提示肿瘤病机与血瘀密切相关。

消化道恶性肿瘤的中医证候类型繁复庞杂，常出现心下痞满或痛、腹痛、腹胀、大便难等体征，甚至掩盖中虚之象，呈现“至虚有盛候”，极易导致医者误用大量清热解毒或峻猛攻伐之药，戕害机体正气进一步加重中气虚损，大大增加后续治疗的难度。本研究结果提示，脾气亏虚证、脾虚湿盛证、胃气亏虚证、瘀血内阻证在消化道恶性肿瘤证候中总占比高达89.01%，消化道恶性肿瘤核心证候以“中虚血积”为主，符合肿瘤“本虚标实”的病机特点，可为临床消化道恶性肿瘤的中医诊疗遣方用药和预后分析提供有力依据。本研究对消化道恶性肿瘤“异病同证”核心证候规律进行初步阐释，其结果有待多中心、大样本、多层次的临床及基础实验进一步验证。