重度通气功能障碍患者声带肿物活检术的麻醉管理一例

高涵,张莉,胡野,颜欢欢,刘毅

(中国人民解放军总医院第三医学中心麻醉科,北京 100039)

1 临床资料

患者男性,77岁,体质量50kg,身高173cm,体质量指数16.7kg/m2,因“声嘶伴咽部肿痛”就诊于多家医院,为进一步治疗来我院就诊。既往有高血压病史20年,口服硝苯地平缓释片,血压控制尚可;吸烟50余年,每日1包。术前讨论最佳方案为支撑喉镜下声带肿物活检术。术前检查胸部CT提示“双肺肺气肿伴肺大疱,左肺上叶尖段小结节”;肺功能提示“重度混合性通气功能障碍,最大通气量百分比重度不足”,非吸氧状态下氧饱和度94%;呼吸科会诊意见为“考虑患者肺功能差,恐不能耐受全身麻醉,如肺功能差与原发病有关,手术后肺功能有改善可能”;心电图提示:“心率不齐,R波传递不良”;超声提示:“甲状腺结节”;电子喉镜提示:“可见左侧声门上有菜花样新生事物,肿物总大小为0.8cm×0.2cm×0.1cm,堵塞声门面积约1/3,表面粗糙,累及声门前联合,右声带充血,运动正常,闭合差,喉室及声门下区域未窥及”;甲状腺超声提示:“甲状腺多发实性结节”。其余检查均正常。

术前访视过程中得知,患者对全麻手术的并发症及风险比较忧虑,但此手术为限期手术,声带肿物如不切除恐不能解除阻塞性通气功能困难,考虑到患者肺功能差,肺大疱,手术时间短,且刺激较大,故拟在神经阻滞下行支撑喉镜声带肿物活检术。考虑到术中可能出现麻醉阻滞不全无法耐受手术,或在术中切除肿物的过程中可能出现大出血、分泌物反流误吸等情况,改行全麻气管插管。因其可能出现声门狭窄、插管困难,所以术前备5.5-7.5号气管导管、可视喉镜、可视硬镜、纤维支气管镜,并使吸引器吸痰管始终处于工作状态备用,备好环甲膜穿刺包,耳鼻喉科同时做好气管切开准备。

患者于术前一天22∶00开始禁食水。手术日11∶00入室,常规建立静脉通路,检测五导联心电图、无创血压、氧饱和度检测,入室氧饱和度94%,血压173/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率76次/min;11∶15麻醉开始,给予戊乙奎醚5mg,咪达唑仑1mg,舒芬太尼5μg,嘱患者口含达克罗宁胶浆进行表面麻醉。5min后,在超声引导下进行双侧喉上神经阻滞:采用长轴入路,先将探头置于舌骨正中位置,然后向两侧移动,见到喉上动脉后旋转90°,在舌骨大角与甲状软骨之间的甲状舌骨膜中找到喉上动脉,在喉上动脉旁进行阻滞,采用平面外进针,每侧注入1%利多卡因4ml。下一步再行环甲膜穿刺,对气管黏膜进行表面麻醉:将超声探头与颈横纹平行,缓慢移动,见环甲膜回声后同样采取平面外进针,穿刺后有突破感回抽有气泡,握住针头,嘱患者憋气后快速注入2%丁卡因2.5ml。11∶30手术开始,置入支撑喉镜,患者感觉良好,无呛咳等不良反应,术中可见菜花样新生物,声门外展固定,随即进行切除取活检。11∶54手术结束,整个手术历时24min,手术顺利,各项生命体征平稳,12∶10患者安返病房。术中输注乳酸钠林格注射液500ml,0.9%氯化钠抗生素(头孢曲松钠1g)100ml,失血量约1ml,未导尿。

整个手术过程中,患者意识清楚,感觉良好。术后复查肺功能示,重度混合性通气功能障碍,呼气峰流速下降,最大通气量百分比重度不足;病理报部分鳞状上皮慢性炎症伴坏死,部分上皮重度不典型增生。术后7d患者恢复良好,予以出院。

2 讨 论

声带肿物是耳鼻喉科常见的一种疾病,常见声带小结节、声带息肉等形式,临床表现为声音嘶哑,甚至呼吸困难。最有效的治疗方案为手术切除,能有效清除息肉,改善发音、呼吸困难等现象。支撑喉镜下声带肿物切除活检的手术特点是手术时间短、操作简单,但手术操作对患者刺激较大,严重迷走反射可引起心脏窦性过缓甚至心跳骤停,且手术操作时要求声带相对固定,所以此类手术的成功与否很大程度上取决于麻醉效果的好坏[1,2]。如果患者身体较虚弱,肺功能较差,手术的必要性就有待权衡,麻醉的方式选择也有待商榷[3,4]。

声带肿物的刺激绝大多数来自于支撑喉镜引起的喉部刺激,喉上神经阻滞有效阻滞了分布于会厌,会厌谷声门后部的声门上、下方,口咽,小部分喉咽及勺状软骨前面等处的黏膜,明显减少了支撑喉镜对喉部的刺激,阻滞后的声门处于开放状态且相对固定,使在神经阻滞下进行支撑喉镜手术成为可能[5,6]。目前国内对于此类手术,绝大多数报道均是全麻复合喉上神经阻滞,以减少支撑喉镜引起的刺激,单独使用喉上神经阻滞完成该手术的报道相对较少,本病例旨为临床类似患者提供参考。

本例患者肺功能较差,声门处多发菜花样增生,如采取全麻气管插管,可能遭遇插管困难或术后拔管困难[7];如为恶性肿瘤,气管插管可能造成声门出血、气道堵塞或发生其他部位种植转移等风险[8,9]。此类病例气管切开是手术可行的方案之一,但考虑预后、生存质量等因素,且手术又是取活检为主,综合分析此类患者神经阻滞更适用[10]。此外,也应考虑术中可能出现的意外,如大出血、喉痉挛、反流误吸等,应时刻准备全麻气管插管等补救方案以防不测。此患者术前检查中未用影像学手段检查声门以下气道状况,如同时遇到声门下气管内肿物,则相对被动,今后遇到同类情况时应予以考虑。本病例在单纯喉上神经阻滞下完成了支撑喉镜下声带肿物摘除术,今后临床中如遇到基础疾病较多或者不适合全身麻醉的患者,则可以提供多一项选择。