护理领域卫生经济学评价研究进展

李 杰,肖 娇,李灵玉,邹树芳

1.西南医科大学护理学院,四川646000;2.西南医科大学附属医院

卫生经济学评价是指将经济学原理、方法和分析技术应用到评价临床治疗过程,研究中需要对不同治疗方案的成本投入和健康产出进行经济学评价,为选择最佳治疗方案提供经济学角度的支持,为卫生政策决策者提供科学、客观的选择依据[1]。目前,卫生经济学评价研究集中于药学和医学领域,护理领域卫生经济学研究较少。因此,本研究对国内外护理领域卫生经济学评价研究现状进行综述,以期为相关研究提供参考依据。

1 卫生经济学评价方法

卫生经济学评价方法包括成本最小化分析(cost minization analysis,CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)4种。CMA是指在项目的产出没有差别的情况下比较不同措施的成本[2]。CEA主要评价使用不同方案时卫生资源(成本)与健康产出的比较,成本一般使用货币单位,效果指标纳入的是临床上与护理干预密切相关的可以测量的某种临床结果(并发症发生率、死亡率、住院时间等),是护理领域卫生经济学研究最常见的方法,常用于短期临床研究,如感染、误吸、跌倒等医疗不良事件,但由于评价结局指标多,核心效果指标的选择存在难度,需要前期大量调查研究,确定最佳结局效果评价指标[3-4]。CUA是对CEA的补充,其效用指标用质量调整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)表示,常用于长期性临床研究,如糖尿病、高血压等慢性病的长期护理干预。CBA比较不同备选方案的卫生资源(成本)和预期效益,为决策者选择计划方案提供参考依据,成本和产出都以货币量化,该方法应用存在伦理风险,如疾病状态的改变可能无法用货币衡量[5]。

2 卫生经济学评价模型

目前,在护理领域卫生经济学评价中最常用的是决策树模型和马尔科夫模型。决策树模型一般用于结局指标清晰的短期临床疾病,在较短时间可达到疾病终点(如痊愈或死亡)[6]。该模型以决策节点代表是否进行干预,以机会节点代表不同干预措施下研究对象转归过程中各种结果出现的可能性,终端端点表示每个可能路径的终点,并与各个成本相关联,通过对每种治疗方案在不同结果条件下投入、产出进行核算,筛选出最佳方案[7]。丹麦一项研究采用决策树模型对比分析集束化护理干预和常规护理干预重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人护理效果,该研究决策节点表示是否对ICU病人实施集束化护理,机会节点表示集束化护理和标准护理干预程序下发生呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的概率以及死亡概率[8]。而马尔科夫模型研究针对评估状态反复变化且周期持续时间长的疾病,需要划分疾病状态,再计算每个状态下成本和健康产出,在设定好的时间期限内,通过反复循环得出总成本和产出结果。如对于糖尿病周围神经病变病人,按照疾病状态分为未发生、轻度、中度、重度周围神经病变、截肢、死亡,利用既往国内外文献数据得出每个疾病的转移概率和成本参数[9]。

3 评价指标

3.1 成本指标

护理领域卫生经济学评价中,将成本指标分为直接医疗成本、间接医疗成本及隐性成本。直接医疗成本即住院费用,指病人因治疗疾病导致的直接医疗费用支出,通常包括材料费、诊断费、护理费、治疗费等。间接医疗成本是指病人住院期间产生的非医疗花费,家人为照顾病人所花费的住宿费、往返医院的交通费、伙食费、因生病雇佣保姆或护工的费用、生活用品费、营养品费,还有病人因病造成的缺勤、劳动力下降甚至死亡而引起的损失,以及病人家属由于陪护所造成的误工费等。隐性成本主要指疾病给病人带来的精神层面痛苦所产生的成本[10]。评价角度不同,纳入的成本指标也不相同。有研究在多中心护理干预脑卒中卧床病人卫生经济学评价研究时,从病人的角度出发,成本指标选择直接医疗成本,可以通过医院信息管理系统直接提取,数据的收集方面具有便利性[11]。Whitty等[12]进行整群随机试验研究,评估集束化护理与标准护理相比预防压疮的成本效益,从医疗机构角度出发,研究纳入的成本指标来自干预实施过程,包括护理人力资源、教育材料、就医费用等,主要为临床护士重新定位压疮伤处及皮肤检查时间花费和对护理人员进行培训、宣传的费用。

3.2 效果/效用指标

效果指标纳入的是临床上与干预密切相关的可以测量的某种临床结果,在结局指标明确且容易测得的前提下,CEA是最佳评价方法。有研究运用网络认知行为疗法为强迫症病人治疗[13],效果指标采用耶鲁布朗强迫量表、抑郁自评量表与焦虑自评量表进行评估,并明确耶鲁布朗强迫量表为主要治疗效果指标;在分析护理干预预防跌倒的成本效益时,采用跌倒发生率为效果指标[14]。无论量表评分还是跌倒发生率,都是明确易得的指标,而临床效果指标较为多元,如胃癌术后序贯性早期肠内营养支持的研究表明[15],临床效果指标包括肠内营养耐受情况、术后胃肠道功能恢复情况、手术并发症、术后住院时间,由于无法明确主要结局指标,可通过专家赋值对4项指标重要程度进行评分,计算出权重值再采取综合评分法换算出各组方案总效果代表值,可以克服单一指标造成的偏倚,对于效果指标多且没有明确优势指标的前提下,可以采取该方法。效用指标可以对不同治疗方案产生的临床结果进行横向比较,衡量疾病对生命质量的影响,弥补CEA的不足,所以又称CUA,是对CEA的补充。成本效用指标是指将健康相关生活质量和寿命结合为一个单一的测量指标。如Chan等[16]研究糖尿病足、Fusco等[17]干预关节置换术后康复都采用QALYs为效用指标,这些干预结局指标不易被察觉或难以收集。

3.3 效益指标

成本和健康产出都以货币形式进行量化。CBA评价方法包括净现值法、内部收益率法和年当量净效益法,集束化护理研究一般采用净现值法进行评价分析[18]。如在评价ICU的VAP时[19],将护理干预前后指标进行对照试验,计算得出1例VAP病人会在ICU中额外度过20 d,给医院带来的平均费用估计为41 000欧元,在研究期间集束化护理干预预防了92例VAP病人,避免效益成本为370万欧元,而护理干预额外成本支付约为190万欧元,证明护理干预具有成本效益。

4 研究方向

4.1 医疗不良事件

目前,护理领域研究热点集中在预防和降低医院获得性感染(VAP、导管相关性尿路感染、导管相关性血流感染、术后感染)及压力性损伤、跌倒、误吸等不良事件。国外大量研究显示,发生医院获得性感染会极大地加重医疗资源负担[20-22]。Branch-Elliman等[23]通过构建马尔可夫模型,探究护理干预对ICU病人VAP的影响,研究结果表明,护理干预可降低VAP发生率且具有成本效益。澳大利亚一项多中心护理干预留置尿管的成本-效果分析表明,护理干预将尿路感染率由12%降为9%,增量成本效果散点图显示成本效益>72%,护理干预具有成本效益[24]。压力性损伤预防方面,Mathiesen等[25]基于决策树模型对丹麦住院病人医院获得性压疮进行CEA,研究结果显示,护理干预组的增量成本为-38.62欧元,增量效果为压力性损伤发生率降为9.3%,病死率降为0.47%,增量成本效果为负值,护理干预具有成本效益。2017年Whitty等[12]通过整群随机对照试验研究结果发现,护理干预可以降低压力性损伤的发生率,可净货币收益为-2 320美元,主要花费在重新定位和皮肤检查的人力资源成本,医疗资源的投入>干预后带来的收益,说明所采取的护理干预可以改善病人的临床结局,却不具备卫生经济学效益。由于护士人力资源成本不同造成2篇文献出现相反结果,后者护士平均小时费用远高于前者,原因是地区和年份的不同。在护理干预方案中加入经济学评价可以帮助管理者全面衡量该干预方案的优缺点,再根据具体情况选择最恰当的预防干预方案。

4.2 慢性病管理

慢性病管理策略分为3部分,首先由疾病专科医生、护士主导,多学科团队合作制定针对该疾病最恰当、合理的自我管理方案,然后通过线上、线下方式进行宣传教育,让病人掌握自我管理方案的要点和细节,最后通过远程医疗技术促进病人自我管理水平的提升。慢性病管理方面:Li等[26]运用CUA方法,以英国国家卫生医疗机构和社会视角进行研究,基于为期1年的大型多中心随机对照试验,评价远程网络监测2型糖尿病病人自我管理的成本效益,研究结果表明,与常规护理相比,基于网络远程监控的护理更具有成本效益。有研究探讨电话教育对糖尿病病人控制血糖和降低并发症风险方面的成本效益,通过成本最小化分析结果表明,在实现糖化血红蛋白(HbA1c)降低0.6%的目标下,通过电话形式的教育干预比常规护理节省34 000～95 000美元[27]。国内研究者通过移动医疗APP开展对糖尿病病人延续护理的卫生经济学研究,结果表明每降低1个单位效果指标HbA1c和挽救1个单位QALYs,观察组平均花费低于对照组,按照成本最小化分析表明,基于互联网的糖尿病护理干预具有经济学效益[28]。Romijn等[29]通过随机对照试验得出网络认知行为疗法比面对面治疗法治疗精神焦虑症更具成本效益。有研究采用CEA方法研究得出,互联网认知疗法QALYs高于对照组,虽然成本也高于对照组,但根据澳大利亚常用支付意愿阈值,干预具有成本效益[30]。上述研究结果表明,基于网络形式的认知行为疗法更具有成本效益,但是精神疾病研究纳入的样本量较小,缺乏外推性,还需要进行大样本、多中心研究验证。

5 小结

目前,国外护理领域的卫生经济学研究已经广泛开展,主要集中于医疗不良事件和慢性病管理两方面,国内护理领域研究重点在对临床结果安全性和有效性进行探究,较少进行卫生经济学方面研究,主要是由于国内卫生经济学发展较晚,而且集中在药物经济学研究领域,护理领域卫生经济学信息较少,未能掌握相关研究发展方向,提示护理人员需要借鉴学习国外经验,加速发展国内相关护理领域卫生经济学研究。首先在选择效果指标时,临床指标多元且不清晰的情况下可以采用德尔菲法构建多维度评价指标[31],避免主观判断和单一指标的使用影响卫生经济学评价结果,使效果指标具有更好的科学性和实用性。其次在研究方向上,配合远程医疗技术进行疾病管理的卫生经济学研究成为热点,国内也可以基于“互联网+”服务、远程监控APP、微信小程序等手段积极开展卫生经济学研究。未来希望国内护理领域不仅局限于对临床安全性与有效性的探究,更要配合卫生经济学方面研究,为选择最佳治疗方案提供经济学支持,为卫生政策决策者提供科学、客观的选择依据,促进医疗资源合理分配。