单孔胸腔镜精准肺段切除术与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效对比

胡国梁, 任 丹, 涂启敏, 姚元波, 夏 飞

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院心胸外科, 湖北 恩施 445000 2.江汉大学附属湖北省第三人民医院药学部, 湖北 武汉 430033)

肺癌是指在致癌因子和高危因素的作用下支气管黏膜上皮细胞发生异常增生的恶性肿瘤,以占总数80%的非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)最为常见[1]。且据相关研究报道,NSCLC患者5年的存活率Ⅰ期为40%～67%,Ⅱ期则降至25%～55%,晚期仅为3.9%,可见其生存率随着病情恶化而不断下降[2]。故对早期NSCLC患者采取有效的治疗对提高生存率至关重要。目前临床上主要采用手术治疗,以胸腔镜下肺叶切除术+淋巴结清扫为首选金标准术式。近年来肺段切除术以其切除病灶的同时能最大程度保护肺功能的独特优势被广泛用于早期NSCLC的治疗中。加之随着医疗水平和微创技术的发展,单孔胸腔镜手术也因其手术创伤小的优势越来越用于临床,均在提高NSCLC患者预后质量方面发挥了重要作用[3]。但对于肺叶切除术与肺段切除术疗效的优劣尚未明确。为了分析单孔胸腔镜下两种术式疗效的差异,本研究从围术期指标、肺功能等指标进行探究,以期为NSCLC治疗术式的选择提供新的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析本院2020年1月至2022年10月收治的108例早期NSCLC患者的临床资料。纳入标准:①符合2018版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》[4]中NSCLC的标准并经病理学等检查确诊。存在早期胸部胀痛、痰血、低热、咳嗽症状和晚期侵犯声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、咯血、体重减轻等症状体征;组织活检、影像学、支气管镜、组织细胞学等检查发现癌症病灶即可诊断;②年龄20～80岁,临床诊疗资料完整;③属Ⅰa～Ⅱa分期,预计生存时间>5个月;④符合临床分期为Ⅰ、Ⅱ期;病变为一侧胸腔,能完全切除;原发性或转移性肿瘤均可完全切除者;无严重出血或脏器不全;无广泛转移者等手术指征且均行单孔胸腔镜手术治疗;⑤术前影像学检查示无癌细胞转移。排除标准:①存在胸腔手术史、其他恶性肿瘤或其他类型的肺癌疾病;②存在心肾功能不全、免疫疾病、凝血功能异常、全身感染疾病;③存在精神疾病或沟通障碍;④术前存在肺功能损伤或肺部疾病;⑤术前存在免疫、放化疗治疗史;⑥术后失访者。将符合上述标准的患者按手术方式的不同分成肺段切除术组(A组,58例)和肺叶切除术组(B组,50例)。对比两组的一般资料,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料的对比

1.2手术方法

1.2.1单孔胸腔镜下手术术前准备:术前对患者行常规影像学(CT检查)、血尿常规、肺功能、心肝肾功能等检查。患者取健侧卧位,患肺上肢单举于头部固定,健侧单肺通气,全身麻醉后行双腔气管插管,常规消毒铺巾后于腋中线第4～5肋间作3～4cm切口,置入胸腔镜和切口保护套,于单孔胸腔镜下开始手术。术前CT扫描定位肺部结节位置后开始手术,若病灶位于肺叶则先行楔形切除术,术中冰冻切片检查确诊为恶性病变后再给予相应手术切除;若病灶位于肺门附近则直接给予手术切除。所有手术均由同一主刀医生完成。

1.2.2肺段切除术组(A组):发育优良者先结扎切断肺段动脉,夹闭病变肺段支气管后鼓肺,当出现病变部位萎缩/塌陷,周围膨胀时可明确切除边界,再离断标记的病变支气管,而后游离肺段静脉行同样处理切断病变肺段。发育不良者先游离肺段静脉再依次处理肺段动脉、支气管。术中要确保切除肺段的病理结果均为阴性,切缘与病灶距离≥2cm。而后清扫淋巴结(肺门、纵隔),生理盐水冲洗胸腔,止血后放置28号胸腔引流管。确保无漏气后逐层缝合切口关闭胸腔,无菌敷料覆盖。

1.2.3肺叶切除术组(B组):单向式操作,首先解剖肺门,游离肺叶动脉、静脉各分支和支气管,结扎后应用超声刀切断。完全切除肺叶后清扫淋巴结(肺门、纵隔),生理盐水冲洗胸腔,止血后放置28号胸腔引流管。确保无漏气后逐层缝合切口关闭胸腔,无菌敷料覆盖。切除的标本进行病理活检。

1.2.4手术处理:密切监测患者的生命体征,给予止血、镇痛、消炎、抗感染处理;给予常规围术期护理。嘱定期来院复查,每月1次门诊随访,时长为5个月。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标:记录两组术中淋巴结清扫总数、失血量、手术时间和术后胸管留置时间、胸腔引流量、住院时间。

1.3.2肿瘤标志物水平评估:分别于术前1d和术后3d常规抽血检测癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)、糖类抗原50(Carcinoma antigen 50,CA50)及细胞角蛋白19片段(Cytokerantin-19-fragmentCYFRA21-1)水平。

1.3.3肺功能评估:分别于术前1d、术后5个月测定峰流速(Peak expiratory flow,PEF)、时间肺活量(Forced vital capacity,FVC)、1s用力呼气容积(Forced exhalation volume for 1 second,FEV1)水平。

1.3.4生活质量评估[5]:分别于术前1 d、术后5个月应用肺癌生存质量量表(European organization for research and Treatment of Cancer quality of life lung cancer 43,EORTC QLQ-LC43)从生理功能(6)、心理(8)、功能活动(8)、家庭/社会关系(5)、肺癌其他因素(9)共36项评价患者的生存质量,每项计为1～4分,总分36～144分,分数越高表明生活质量越好。

1.3.5术后并发症发生情况:记录随访期间肺漏气、肺不张、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭等症状发生的例数。

2 结 果

2.1两组围术期指标的对比:两组的淋巴结清扫总数、术中失血量的差异均无统计学意义(P>0.05),A组的手术时间高于B组,胸管留置时间、胸腔引流量、住院时间均低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标的对比

2.2两组肿瘤标志物水平的对比:两组术前CYFRA21-1、CEA、CA50水平差异无统计学意义(P>0.05);术后3d两组的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均低于术前(P<0.05),而两组同组手术前后的差值均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肿瘤标志物水平的对比

2.3两组肺功能的对比:两组术前PEF、FVC、FEV1水平差异无统计学意义(P>0.05);两组的术后5个月的PEF、FVC、FEV1均低于术前,而A组较B组下降幅度更小,手术前后的差值更小(P<0.05)。见表4。

表4 两组肺功能的对比

2.4两组生活质量的对比:术后5个月A组EORTC QLQ-LC43各项评分均高于B组(P<0.05)。见表5。

表5 两组生活质量的对比分)

2.5两组术后并发症发生率的对比:随访5个月A组发生肺部感染1例,心律失常2例,总发生率5.17%(3/58);B组发生肺部感染2例,肺不张1例,肺漏气1例,心律失常2例,总发生率12.00%(6/50),两组均无呼吸衰竭发生。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.639,P=0.201>0.05)。

3 讨 论

近年空气污染问题日益严重,肺癌的发病人数逐渐增加,其中占比较大的NSCLC的患病率也呈现逐年增长的态势,对患者的生命健康造成严重的威胁。对于早期NSCLC患者目前临床上一般选用手术治疗,传统开胸手术切口大、术后应激反应和并发症发生率高,预后质量较差,而随着微创技术的完善,多孔/单孔胸腔镜等技术应运而生,为NSCLC治疗提供了更多的术式。单孔胸腔镜下手术创伤小,还由于镜头上移使手术视野更加清晰,解剖、切割、缝合肺段更加简便、安全[6]。其中以肺叶切除术、肺段切除术最为常见且疗效较为显著,但其优劣尚未明确。基于此,本研究将二者治疗早期NSCLC的效果进行对比,结果报道如下。

本研究结果显示,两组术中失血量、淋巴结清扫总数、术后并发症发生率的差异均无统计学意义。结果表明两种术式疗效和安全性相当。结果还显示,术后3d两组的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均显著低于术前,而两组同组手术前后的差值均无统计学意义。CYFRA21-1属血清CK19的可溶性片段,主要分布于肺、乳腺上皮,当上皮癌变后可激活蛋白酶,促使细胞降解,使其在血液中含量升高;CEA、CA50均对肺癌的诊断效能较高,其水平与病变程度呈正相关[7]。两种手术均彻底切除肿瘤组织和清扫淋巴结,肿瘤负荷降低,肿瘤标志物水平也自然随之下降。而两组同组手术前后的差值均无统计学意义也从侧面表明了上述两种术式疗效相当的结论。张博友等[8]研究与之相类似,表明单孔胸腔镜下无论采用何种术式均不会对肿瘤切除的效果产生显著影响。

结果显示,A组的手术时间显著高于B组,胸管引流量、留置时间和住院时间均显著低于B组。该结果表明单孔胸腔镜精准肺段切除术能显著减少手术创伤,缩短康复进程。分析其原因在于肺段切除术相比于肺叶切除术而言切除肺组织的范围更小,对肺功能的损伤更少,故术后恢复的时间较短,使得胸管留置时间和引流量均减少,加速了康复进程,使住院时间得以缩短。而由于肺段切除术需依次对病变肺段血管、支气管进行处理,加之肺段血管多存在变异导致手术难度大,操作技巧复杂,故其手术时间要高于肺叶切除术[9]。

结果显示,两组的术后5个月的PEF、FVC、FEV1均显著低于术前,而A组较B组下降幅度更小,手术前后的差值更小。PEF、FVC、FEV1均是反映肺功能情况的指标。其术后均下降表明两种手术均对肺功能造成损伤,而A组较B组下降幅度更小则表明单孔胸腔镜精准肺段切除术更能保护肺功能。其原因在于肺段切除术仅切除病变肺段,最大程度的维护了胸廓的完整性,保留肺功能[9];而肺叶切除术需切除肺叶,使得同侧残余肺叶膨胀代偿,残余支气管受压导致气道狭窄,增大了气道阻力,使得气流受限,降低了肺功能[10]。由于肺段切除术对肺功能的维护作用更为显著,故该组术后随访的生活质量也自然要高于肺叶切除术组,恰好印证了本研究术后5个月A组生存质量即EORTC QLQ-LC43各项评分均显著高于B组的结论,与李金河等[11]研究结果相一致,均表明胸腔镜下肺段切除术对提高患者生活质量的作用更佳。

综上所述,单孔胸腔镜下肺叶切除术与肺段切除术对早期NSCLC患者的疗效和安全性相当,但后者更有利于维护肺功能,缩短康复进程,提高生存质量,值得在临床上广泛应用。