髂腹股沟入路改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治疗骨盆髋臼骨折的疗效观察

倪博文, 郝 鹏, 陈 康

(山东省威海市立医院创伤骨科, 山东 威海 264200)

骨盆髋臼骨折的发生人群呈逐年增加,据悉,每10万人群里就会有1个人发生骨盆髋臼骨折,骨盆髋臼骨折内固定术是首选治疗手段,但由于髋臼解剖结构十分复杂,术中治疗出血量多,显露骨折断端难度大,是造成骨折复位效果并不理想。而手术入路方式的选择与骨盆髋臼骨折复位质量和预后有密切关联。目前,临床应用的较为经典的手术入路为髂腹股沟入路,其显露范围较广泛,可将全部前柱、前壁及四边体完整显露,但此入路涉及腹、盆部重要血管神经的精细解剖,术中因组织损伤造成出血量多,术中操作时显露难度大,延长显露时间,且术后并发症发生风险高[1]。改良Stoppa入路用于骨盆髋臼骨折内固定术中,因操作简便,能更好暴露四边体、真骨盆,且术中游离并不会接触腹、盆区域(又称“中间窗”)的解剖,能在一定程度上降低并发症,但仍无清晰直视髋臼四方区及死亡动脉(髂外、闭孔动脉异常吻合)[2]。腹直肌旁入路是一种切口小、操作环节简单的剖腹探查切口,可通过5个操作窗清晰直视复杂髋臼骨折,纵向显露所产生的损伤程度偏小,在髋臼、前环骨折均获得满意疗效,术后并发症较少[3]。本研究探讨上述三种上述入路方式分别用于威海市立医院创伤骨科收治的骨盆髋臼骨折病人中的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:研究类型为回顾性队列研究,纳入时间为2020年8月至2022年8月,研究对象选择在威海市立医院创伤骨科收治的骨盆髋臼骨折患者。纳入标准:骨折部位发生在骨盆髋臼,经CT三维重建及骨盆X射线显示骨折移位距离超过3mm,患侧活动正常,属于新鲜骨折者;从发生骨折至入院手术时间最短为2d,最长为14d者;具备完成切开复位内固定的手术指征以及相关手术入路适应证者;可见明显重要血管及神经出现损伤,需进行手术探查治疗者;经评估确认受试对象无认知功能障碍,符合完成手术治疗和随访要求者;签订手术知情同意书者。排除标准:经检查发现髋臼骨折属于病理性骨折或开放性骨折者;因合伴有其他合并症或多系统损伤对手术耐受性差,或存在其他禁忌症者;合并恶性骨肿瘤者;因患有严重心脑血管疾病、严重内科疾病、血液系统疾病或凝血功能障碍等其他疾病造成手术耐受性差,或影响手术效果者;存在对本研究手术入路治疗存在禁忌证者;先天性成骨不全者;精神障碍者;存在糖尿病或代谢性疾病者;由于肝脏、肾脏等重要脏器存在器质性病变者;受试和随访期间,处于失联状态,或因其他因素中止随访者。受试患者依照手术治疗方案不同分为三组,即接受髂腹股沟入路钢板内固定术的病人为A组,接受改良Stoppa入路钢板内固定术的病人为B组,选择腹直肌旁入路钢板内固定术的病人为C组。三组经倾向性匹配评分法(卡钳值设置为0.2)将纳入病例的基线资料混杂因素排除,最终A、B组获得50例病例,C组获得52例病例,三组基线资料均衡可比。见表1。

表1 三组基线资料经倾向性匹配评分前对比

1.2方 法

1.2.1A组行髂腹股沟入路钢板内固定术治疗:将髋关节屈曲,以放松血管束和髂腰肌,于髂嵴至髂前上棘处,在耻骨联合上方和腹股沟韧带的连线上方约2cm,作一个平行于此连线的切口,逐层切开至髂腰肌起点,朝髂骨内板骨膜下将髂腰肌剥离,以显露内侧髂窝。以腹股沟韧带止点为中心,距离其5cm将腹外斜肌切开至腹股沟管外环,顺着腹股沟韧带方向游离至髂耻筋膜,并作暴露、切开处理,术中操作需小心谨慎,切勿损伤内侧血管束、外侧股神经。朝内牵拉髂腰肌、股血管,以便于骶髂关节与髂窝前方充分显露,呈“外侧窗”状;再朝外侧牵拉髂肌与股神经,并朝内侧牵拉股血管,将骨盆缘和方形区,即“中间窗”得到充分显露;然后,朝内侧牵拉精索或子宫圆韧带,并将股血管朝外侧牵拉,以显露耻骨支,形成“内侧窗”,共完成3个手术窗的显露。以直视视角下完成骨盆髋臼的复位,采用合适长度钢板置入前柱上方,并以螺钉加压固定。待C形臂x线机透视结果显示骨折复位满意后,术中确认未发生误置事件如内固定侵犯关节等,则常规留置引流管,缝合切口并逐层关闭切口。

1.2.2B组行改良Stoppa入路钢板内固定术治疗:确认耻骨联合处,并于此上方大概2cm,在腹部作一个横切口,切口长度在10cm,将切口朝两侧外牵拉,以显露腹部下动脉及静脉,并将血管结扎,将腹直肌下壁肌肉和髂腰肌朝外牵拉保护,必要时将腹直肌附着点作部分切断,于耻骨上支附近结扎髂外血管与闭孔动脉的吻合支,即“死亡冠”,充分暴露耻骨联合至骶髂关节前方,即真骨盆区域,将骨膜切开显露骨折断端,采用合适长度钢板置入前柱上方,并以螺钉加压固定,待C形臂x线机透视结果显示骨折复位满意后,则常规留置引流管,缝合切口并逐层关闭切口。

1.2.3C组行腹直肌旁入路钢板内固定术治疗:明确耻骨联合、脐以及髂前上棘共三点成一三角形,确认切口上顶点在脐部与患侧髂前上棘连线中外1/3处,将患侧髂前上棘与耻骨联合的连线中内1/3处作切口下端,切口呈弧形并朝外,切口长度在10cm。将皮肤、皮下组织作逐层切开处理,将腹壁下动脉作结扎处理,钝性分离髂外血管、死亡动脉、髂腰肌、女性子宫圆韧带或男性精索,分别在髂外血管、髂腰肌及股神经均放置S拉钩,朝外侧牵拉髂外血管、髂腰肌以及女性子宫圆韧带或男性精索,深度分离,直视下将“死亡冠”行结扎、切断,从骶髂关节至耻骨联合处,将整个半骨盆环内侧进行充分显露,在此过程中注意患侧下肢适当屈膝屈髋以防止闭孔神经及血管受损。选择骨盆复位钳进行骨盆髋臼复位,将一枚重建钛板做预先弯曲处理,并采取配套的皮质骨螺钉加以固定,植入小骨盆入口-髂耻线处,将骨盆髋臼进行固定,术中选择C形臂x线机对骨盆进行正位、侧位透视观察,确保关节腔未出现螺钉穿透。术毕,常规放置引流管,留置位置在耻骨联合上方2cm处左右,并根据患者术中情况适当增加一根引流管并放置于外侧,将筋膜层、肌肉层作逐层缝合。

1.3术后处理:在术后第1～3d,选择抗生素治疗以抗感染;当观察引流管的引流量不足50mL,将引流管拔出;术后24h后使用低分子肝素0.5g皮下注射,1次/d,连续治疗2周,以避免血栓形成;术后第3d,指导病人开始向进行下肢关节、肌肉相关康复训练,评估复位情况;术后3～4周,指导病人下床扶拐不负重活动和功能训练,术后6～8周开始指导病人进行部分负重训练,循序渐进调整训练时间和训练强度,12周指导病人弃拐行走,并进行完全负重训练。

1.4观察指标

1.4.1一般手术情况和术后住院时间:观察并统计显露骨折端时间、手术时间、术中出血量、术后血红蛋白(Hb)以及术后住院时间。

1.4.2术后骨折复位质量:术后7d,依照Matta影像学评分进行系统评价两组患者的术后骨折复位质量,共分为4个等级,当术后骨折块位移距离<4mm、4～10mm、>10～20mm及>20mm分别判定为优、良、可及差。优良为优与良之和。

1.4.3髋关节功能:三组的髋关节功能的系统评估选用改良Merle D' Aubigne and Postel评分系统[4],内容涉及髋关节活动度、步态及疼痛,评定时间选择在术前、出院时及术后6个月的末次随访,包括髋关节活动度(即术后活动度占正常活动度的百分比,即<50%、50%～60%、60%～70%、70%～80%、80%～95%、95%～100%依次赋予1～6分)、步态(不能行走记为7分,非常受限记为8分,使用助行器行走也受限记为9分,长距离行走时需要手杖或拐杖记为10分,轻度跛行无需手杖记为11分,正常记为12分)及疼痛(严重疼痛,限制行走,记为2分;中到重度疼痛,允许行走,记为3分;行走后疼痛,休息后缓解,记为4分;轻度疼痛或间歇疼痛,记为5分;无痛,记为6分),总分为上述三项内容得分之和,14～18分定义为优秀,10～13分定义为良好,5～9分定义一般,0～4分定义为差。

1.4.4术后并发症:记录三组受试病例出现术后并发症的情况(术后并发症涉及切口感染、深静脉血栓、异位骨化、腹股沟疝、股外侧皮神经麻痹等)。

2 结 果

2.1三组一般手术情况和术后住院时间对比:三组显露骨折端时间、术中出血量、术后Hb对比差异有统计学意义(P<0.05),其中B、C组显露骨折端时间显著短于A组(P<0.05),术中出血量显著少于A组(P<0.05),术后Hb显著高于A组(P<0.05),B、C组间上述手术指标对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者一般手术情况和术后住院时间对比

2.2三组术后7d骨折复位质量对比:三组术后7d的骨折复位质量优良率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组术后7d骨折复位质量对比n(%)

2.3三组不同时间点的髋关节功能对比:出院时以及术后6个月末次随访时,三组Postel评分均呈逐渐升高趋势,三组时间点效应对比有统计学意义(P<0.05),三组组间效应以及时间点与组间交互效应均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组不同时间点的Postel评分对比

2.4三组术后并发症发生情况对比:三组术后总并发症率对比差异有统计学意义(P<0.05),其中C组显著低于A组(P<0.05),见表5。图1～3。

图1 骨盆髋臼骨折患者分别采用髂腹股沟入路、改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治疗的检查结果图

表5 三组术后并发症发生情况对比n(%)

3 讨 论

骨盆髋臼骨折类型复杂,此类骨外科手术在创伤骨科领域中属于金字塔尖端手术,然后,术中选择的手术入路方式不同,将对解剖复位以及内固定效果的影响也大有不同。髂腹股沟入路是一种能将对外侧及前方骨折端充分显露的传统前方手术入路,但显露其他部位并不充分,且解剖较为复杂,术中出血量大,对组织损伤性大,术中一旦操作失误造成重要结构如髂外血管神经、精索等损伤则严重影响手术效果,一旦涉及关于髋臼后柱、骶髂关节以及四边体部位则显露不充分;此外,在内固定复位过程中固定方式有限,仅在髂耻线前方表面作钢板固定处理,且需将钢板反复塑形成“L”型,且面对四边体固定处理并不能达到理想固定效果;会延缓临床症状改善,延长病人术后首次下床活动时间。改良Stoppa入路是基于髂腹股沟入路的改良的替代手术入路,切口范围小,自腹正中腹膜外可直接进入骨盆,解剖过程中无任何软组织遮挡,操作简单、便捷,能充分、完整地暴露真骨盆环和四边体,并能对腹股沟管、股神经血管等重要解剖结构进行显露和处理;术中可见“死亡冠”得以充分显露,可便于进行结扎,进而提高手术安全性;同时内固定的钢板塑形和放置更简便,降低手术学习曲线,相较于髂腹股沟入路有效缩短手术时间和降低术中出血量;该入路针对双侧髋臼骨折前柱骨折仅凭单一正中切口进行处理,能最大程度降低医源性损伤[5]。既往研究指出,术中实施纵行腹直肌外侧切口处理后,可将耻骨联合至骶髂关节处所涉及的整个半骨盆得以充分显露,更利于术中复位与固定,提高术后满意度;且此入路可显露骨盆后环,能在直视下更便于手术操作,通过前方拉力将后柱骨折经螺钉复位,从而减少不必要的联合手术入路操作[6]。腹直肌旁入路经腹直肌旁及腹膜后间隙进入过程中无任何重要神经血管,入路操作环节简单,纵向显露过程中并不会对机体组织造成过多损伤,且手术入路体位可选择漂浮体位,可联合后侧K-L入路,为处理合并后柱及后壁骨折提供便利[7]。

本文针对上述三种手术入路内固定治疗用于本院髋臼骨折患者的回顾性研究结果发现,选择改良Stoppa入路和腹直肌旁入路的显露骨折端时间、术中出血量及术后Hb均较髂腹股沟入路更短或更少,三种手术入路治疗的术后7d的复位质量和术后髋关节功能改善的结果相似,但腹直肌旁入路术后7d的复位优良率略高于其他2种入路,白哲等报道结果[8]与本文相似。相较于髂腹股沟入路,本研究另两种入路的相同点在于:①两种手术入路操作简便,可清晰显露骨折断端,且对机体组织的损伤性相对较小,能到达到满意的术后复位效果,利于术后髋关节功能的恢复;②骨盆髋臼前部均能显露充分,更利于在直视下处理累及四方体的粉碎性骨折,疗效确切;③均能将骨盆环内侧面得到显露,钢板内固定时无需反复塑形、钢板放置更简单等具有显著优势,病人术后复位质量效果良好。④均适用于治疗四边体、双侧髋臼前柱前壁骨折治疗。

虽改良Stoppa入路能达到与腹直肌旁入路相似的手术治疗效果,但两者仍有差异。改良Stoppa入路的局限性:鉴于以往学者研究和本研究结果,由于改良Stoppa入路无法直视关节面,全程在关节外进行手术操作,极易出现螺钉误置入关节外的事件发生,不利于病人预后;前列腺损伤、子宫损伤、膀胱损伤或既往手术史均是入路的禁忌症;单一切口不仅无法充分显露患侧骨折端,且面对髂骨前1/3和前壁的骨折复位无法直接处理,仍需联合髂窝入路治疗;针对腹直肌发达和过度肥胖患者,术中操作相对有难度[9]。而较改良Stoppa入路,腹直肌外侧切口入路优势具体如下:①针对肥胖者或骨盆髋臼骨折移位程度较大,腹直肌外侧切口可适当延长切口,以满足术中操作需求;②改良Stoppa入路能将可见耻骨联合至骶髂关节所涉及的半骨盆环内侧面得以充分显露,为髂骨翼等骨折复位的处理提供便利条件;③适用于膀胱等损伤及既往手术史的患者;④不会担忧因腹直肌发达而造成切口显露不充分[10]。最后,本文研究结果显示,腹直肌外侧切口入路的术后总并发症率最低(9.62%),但与改良Stoppa入路(20.00%),上述2种入路均明显低于髂腹股沟入路(36.00%)治疗,此结果进一步提示选择腹直肌外侧切口入路的术后并发症更少,安全性更高。

综上所述,髂腹股沟入路、改良Stoppa入路及腹直肌外侧入路用于骨盆髋臼骨折患者的内固定术治疗中均能达到满意骨折复位质量,促进术后髋关节功能恢复,但改良Stoppa入路及腹直肌外侧入路的术中显露时间更短,术中出血量更少,但选择腹直肌旁入路的术后并发症更少,安全性更高。