老年脑卒中后偏瘫患者康复训练效果影响因素分析及列线图预测模型构建

冯 兵, 杨培全, 周 辉

(广西壮族自治区桂平市人民医院神经内科, 广西 桂平 537200)

脑卒中是一种严重的脑血管疾病,其特点是起病急、神经功能缺损迅速,是世界上致残的主要病因以及第二大致死病因[1]。脑卒中的临床表现是突然昏厥、沟通能力差、反应迟钝、未及时适当治疗会导致偏瘫等并发症,严重影响生活质量[2]。由于生理功能的突然变化,偏瘫患者易并发消极心理,进而使患者对生活失去信心,抗拒治疗,并发展为焦虑、抑郁、自杀的心理。康复训练是改善脑卒中后偏瘫患者身体机能的有效方法,也是目前应用最为广泛的偏瘫现代疗法。康复训练目的是帮助患者恢复身体机能,包括语言功能、神经功能、平衡功能、步态表现[3]。然而,脑卒中患者康复训练的效果在实践中个体间相差较大,康复效果不佳情况也多有发生[4]。但偏瘫持续时间越长,预后越差,残疾率也相应较高。因此,探究影响康复训练效果不佳的影响因素,为进一步采取相应治疗措施提供临床依据有重要意义。目前,影响偏瘫患者康复训练效果的研究较少,且多集中在采用Logistic回归模型分析,不能个体化精准预测康复训练效果不佳的危险因素。列线图是一种图形统计工具,能够结合变量来开发连续评分系统,并计算个体患者不良事件发生的精确风险概率,易于理解[5]。本研究分析老年脑卒中后偏瘫患者康复训练效果的影响因素,并构建预测康复训练效果的列线图模型,旨在为个体化防治康复训练效果不佳提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性收集2017年7月至2021年6月在桂平市人民医院接受康复治疗的286例老年急性脑卒中后偏瘫患者为研究对象,所有患者均符合美国心脏协会/美国卒中协会[6]中脑卒中诊断标准,并经临床检查确诊为脑卒中。将286例入组患者按照7∶3比例随机分为建模组(n=200)与验证组(n=86),利用建模组数据构建老年脑卒中后偏瘫患者康复训练效果的列线图模型,利用验证组数据来进行模型的性能评价。纳入标准:①首次诊断为急性脑卒中;②老年患者(60～90岁);③一侧肢体麻木、虚弱、面瘫、口齿不清和意识障碍的患者;④伴有一过性头晕和头痛,频繁呕吐,上消化道出血、咖啡样呕吐物。排除标准:①复发性脑卒中患者;②不能配合康复训练;③合并感染性疾病或恶性肿瘤;④短暂性脑缺血患者。本研究经医院伦理委员会批准。训练方法为作业疗法、运动疗法、手功能训练、步态训练,每次30min,每天一次,不间断治疗,共训练3个月。采用日常生活能力量表(ADL)评估康复训练效果[7],根据ADL评分≤60分定义为效果不佳组,>60分为效果良好组。

1.2临床资料收集:收集入组对象的卒中类型、性别、吸烟史、康复训练开始时间、饮酒史、糖尿病史、文化程度、居住环境、高血压病史、职业、家庭月收入、年龄、肥胖、高血脂症病史。

2 结 果

2.1偏瘫患者康复训练效果不佳的单因素分析:根据康复训练效果,286例患者中康复效果不佳占42.66%(122/286)。其中,建模组200例偏瘫患者中84例(42.00%)康复训练效果不佳,验证组86例患者中38例(44.19%)康复训练效果不佳。建模组患者中效果不佳组年龄、男性比例、饮酒比例、高血压比例、康复训练开始时间(>2周)以及居住环境为农村比例均显著高于效果良好组(P<0.05),而文化程度、糖尿病比例、肥胖比例、高血脂症比例、家庭月收入、卒中类型、吸烟比例、职业相比,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 偏瘫患者康复训练效果不佳的单因素分析

2.2偏瘫患者康复训练效果不佳的多因素Logistic回归分析:根据单因素分析结果,以康复训练效果不佳为因变量(否=0,是=1),对年龄、性别、饮酒、高血压、康复训练开始时间、居住环境这6个因素进行赋值(见表2)纳入多因素Logistic回归分析。结果显示,居住环境、年龄、高血压、康复训练开始时间>2周、饮酒是影响偏瘫患者康复训练效果不佳的独立危险因素。见表3。

表2 赋值方式

表3 偏瘫患者康复训练效果不佳的多因素Logistic回归分析

2.3预测偏瘫患者康复训练效果不佳的列线图模型建立:将上述确定的年龄、高血压、饮酒、康复训练开始时间、居住环境5个危险因素引入R软件,建立预测康复训练效果不佳的列线图模型。结果显示,康复训练开始时间>2周相较于≤2周,对应列线图模型评分为54.7分,居住环境为农村为32.3分,高血压为40.4分,饮酒为28.6分,年龄每增长5岁,列线图模型评分上升16.5分。见图1。

图1 预测偏瘫患者康复训练效果不佳的列线图模型

2.4列线图模型的验证:建模组的ROC曲线下面积为0.801(95%CI=0.741～0.861)(图2),验证组的曲线下面积为0.851(95%CI=0.769～0.934)(图3),提示模型的区分度较好;建模组的校准曲线斜率接近1(图4),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=8.746,P=0.364;验证组的校准曲线拟合良好(图5),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=6.017,P=0.659,提示该模型一致性较好。

图2 建模组ROC曲线

图3 验证组ROC曲线

图4 建模组校准曲线

图5 验证组校准曲线

3 讨 论

康复训练是改善脑卒中患者预后的关键环节之一,可以显著降低关节挛缩、肩痛、肌肉萎缩、深静脉血栓形成的发生率[8]。其还可以改善患者不良心理状态,提高康复信心,减轻患者疼痛程度,促进心肺功能更好的维持[9]。然而,接受康复训练者仍有几乎一半患者在出院时存在瘫痪、认知缺陷、疲劳、行为问题和抑郁[4]。研究显示,较长的康复训练过程会产生更好的治疗效果,神经功能的恢复在脑卒中后3个月内达到高峰,1年后明显减缓[8]。本研究以本院康复科200例老年脑卒中后瘫痪患者为研究对象,均康复训练3个月,其中有84例康复训练效果不佳,效果不佳率为42.00%。因此,明确偏瘫患者康复训练效果不佳的风险因素,建立列线图预测模型,对早期针对性干预、提高康复训练效果意义重大。

本研究通过对康复训练开始时间、年龄、性别、饮酒、高血压以及居住环境等共14个因素分析,发现年龄、饮酒、高血压、康复训练开始时间以及居住环境是影响康复训练效果不佳的危险因素。列线图能够实现Logistic回归分析结果的可视化、量化,通过总评分计算出某事件发生的风险概率,临床应用价值较高。既往研究显示,列线图模型可以有效预测2型糖尿病患者发生脑卒中的风险[5],缺血性脑卒中后6个月不良预后风险、接受溶栓治疗的脑卒中患者发生颅内出血的风险、脑卒中手术患者医院感染风险[10,11]。本研究基于年龄、饮酒、高血压、康复训练开始时间以及居住环境构建列线图预测模型,可个体化预测偏瘫患者康复训练效果不佳的风险,并能尽早干预,对改善偏瘫患者康复训练效果有积极作用。

年龄被认为是影响脑卒中后患者康复的关键个人因素。本研究发现年龄每增长5岁,列线图模型增加16.5分,原因可能是高龄患者通常基础疾病复杂多样,身体健康状态不佳,导致血液浓缩,血液凝集程度加重,脑组织血流量减少,脑组织、细胞缺血缺氧风险增加,从而造成康复训练效果不佳[12]。本研究发现高血压是康复训练效果不佳的独立危险因素,且合并高血压相较于无高血压增加列线图模型评分40.4分。偏瘫患者合并高血压导致舒张压、收缩压的升高,造成血流动力学紊乱,侧支血流障碍风险增加,进而对康复训练效果造成不利影响[13]。本研究列线图模型发现,饮酒对应列线图模型评分为28.6分。既往研究显示,饮酒会增加高血压、脑卒中风险,而长期性大量饮酒会导致肝硬化,引起血小板聚集功能、凝血功能失调,并可能导致脑梗死面积扩大,从而加大康复训练难度[1]。本研究中预测偏瘫患者康复训练效果不佳的列线图模型发现,康复训练开始时间>2周相较于≤2周,对应列线图模型评分为54.7分。既往研究显示,在脑卒中偏瘫后2周内采取适当康复训练可促使其快速恢复,明显改善患者的神经功能,改善预后;而偏瘫持续时间越长,可塑性降低,预后越差,残疾率也相应较高[14]。本研究还发现居住环境为农村比城镇及城市增加列线图模型评分32.3分,可能是由于农村缺乏康复训练知识普及,缺乏康复训练机构,获取信息不畅,交通不便,患者康复信心较低,家庭经济有限等众多因素导致农村地区偏瘫患者康复训练效果不佳[15]。因而,临床应结合偏瘫患者个人情况,尽早进行康复训练,重点关注合并高血压疾病患者,加大农村医疗知识普及,合理制定干预计划,从而有效提供康复训练效果。列线图模型的验证结果显示,建模组的校准曲线拟合良好(图4),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=8.746,P=0.364;验证组的校准曲线斜率接近1,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=6.017,P=0.659,说明该列线图模型预测偏瘫患者康复训练效果不佳发生风险与实际发生风险有良好的一致性。建模组的ROC曲线见图2,验证组的ROC曲线结果见图3,说明区分度较好。然而,本研究未排除患者心理状态及家庭成员对患者的影响,导致结果可能存在偏倚,下一步将结合临床实践、采用多中心研究方法完善预测偏瘫患者康复效果不佳风险的列线图预测模型。

综上所述,基于年龄、饮酒、高血压、康复训练开始时间以及居住环境构建的列线图预测模型,可较好地个体化预测康复训练效果不佳风险,有助于临床制定个体化干预方案,对改善康复训练效果有积极作用。