电子支气管镜引导下支架置入术治疗恶性气道狭窄对血气指标气促症状及肺功能的影响

罗钰坤, 刘 新, 高李玉, 廖 钦

(四川省遂宁市中心医院, 四川 遂宁 629000)

恶性气道狭窄主要因胸恶性肿瘤以及其他部位转移癌病灶侵犯或压迫患者气管支气管所引起,早期没有特异性症状,比较容易被忽视,当发展至气道严重狭窄时,能够引起呼吸道梗阻相关症状,比如咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难以及气促等,使得机体严重缺氧,有时甚至可导致窒息死亡[1,2]。现阶段,临床一般采取手术切除、气管切开以及气管插管等常规急救措施治疗气道狭窄,然而这些措施只适用于部分高位气道狭窄。对于气道严重狭窄患者而言,气管插管难度大,容易造成致命性出血问题[3]。以往研究表明,对于恶性肿瘤所致气道狭窄,存在手术禁忌以及失去手术治疗机会患者,予以支架置入治疗能够快速减轻呼吸道梗阻相关症状,为后续治疗提供条件,有利于改善患者预后[4]。目前,国内主要使用X线透视引导、全麻硬支气管镜引导及支气管镜直视下等方式置入支架。近年来,随着支气管镜引导下介入治疗技术不断发展,其应用优越性也越来越凸显。与其他方式相比,电子支气管镜引导下开展支架置入手术,无需X线技术监视,能于病房随时操作,优势更大,比如操作更快更便捷、危险性小以及定位准确等。因此,本研究选择对120例恶性气道狭窄患者采取电子支气管镜引导下支架置入术进行治疗,观察其治疗效果,希望为其临床应用提供可靠参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料:选取2015年1月至2021年12月本院120例恶性气道狭窄患者,均经CT检查、支气管镜及病理检查结果证实,不适合外科手术治疗或拒绝接受手术治疗,行电子支气管镜引导下支架置入术治疗,临床资料完整;排除体内存在食管支架患者。其中男性72例,女性48例,年龄21～78岁,平均(61.89±10.45)岁;原发疾病:肺癌35例,气管癌7例,纵隔肿瘤15例,甲状腺癌纵隔转移6例,食管癌38例,食管癌纵隔转移19例;狭窄部位:左主支气管28例,右主支气管36例,气管隆突8例、上段19例与中段29例。

1.2治疗方法:完善各项检查,指导患者取平卧位或者取半卧位,予以局部麻醉处理后,启动心电监护设备,且对血氧饱和度进行严密监测,如果存在明显低氧血症或者(及)轻度二氧化碳(CO2)潴留,则需予以经鼻高流量氧疗干预,以确保足够氧摄入。按照气道狭窄病变情况,采用适当规格支架,对外压为主恶性气道狭窄采取普通裸体金属支架-直筒型(I形),对腔内肿瘤病灶生长为主恶性气道狭窄采取覆膜金属支架-直筒型(I形),注意支架直径需超过病变部位远端正常气管或者超过支气管内径大约1～2mm,同时长度大于狭窄病变两端至少1cm。在电子支气管镜(型号为Olympus BF-P150)引导下,通过口腔内部置入斑马导丝(使其越过狭窄处),接着引入支架;等到置入器里面支架近端处于狭窄近端上缘1 cm左右时释放支架,然后退出置入器与相应引导导丝,并在支架释放后仔细观察扩张情况,如果放置不合适,则以鳄鱼异物钳将其钳住,同时推送到合适位置。治疗结束后,仔细观察支架贴壁状态,清理气道里面分泌物,若患者出血较多,可以使用适量肾上腺素(浓度0.005%～0.010%)进行止血。等到患者病情稳定之后返回病房,严格禁食水2h,在进行血氧饱和度以及心电监测同时,给予氧疗,并采取对症治疗措施,比如抗感染、止血与促排痰等。

1.3观察指标:①记录患者一次置入成功率、并发症情况及术后6个月生存情况。②治疗前与治疗7d后动脉血气指标[包括氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)等]。③治疗前与治疗7d后气促分级,其中0级为呼吸正常,Ⅰ级为快步产生气促,Ⅱ级为平常步速产生气促,Ⅲ级为平常步速气促导致停止,Ⅳ级为轻微活动产生气促。④治疗前与治疗7d后患者肺功能指标[包括1s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气峰值流速(PEF)等]。⑤治疗前与治疗7d后ECOG评分,评分范围0～5分,分值越低表示体力状况越好。

2 结 果

2.1一次置入成功率、并发症及生存情况:总共置入支架131个,包括普通支架109个以及覆膜支架22个,其中一次置入成功116例(96.67%),3例由于剧烈咳嗽造成支架移位,不得不取出之后重新放置,另外1例由于支架放置过深,进行钳夹调整后恢复正常。术后3例患者痰血明显,9例患者痰带少量血丝,8例患者胸骨后产生轻微疼痛,予以对症处理后全部消失。治疗后所有患者呼吸困难得到明显改善,其中86例后续接受了放化疗,术后6个月死亡21例(17.5%),且均是因原发疾病死亡,没有产生支架置入相关严重并发症。

2.2治疗前后血气指标比较:治疗后PaO2、SaO2较治疗前明显升高(P<0.05),PaCO2较治疗前明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后血气指标比较

2.3治疗前后气促分级比较:治疗后气促分级为0～Ⅱ级,明显优于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后气促分级比较n(%)

2.4治疗前后肺功能比较:治疗后FEV1、FVC、PEF较治疗前明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后肺功能比较

2.5治疗前后ECOG评分比较:治疗后ECOG评分较治疗前明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后ECOG评分比较

2.6图像分析:患者男,52岁,因胸闷、呼吸困难等症状入院接受诊治,图1、图2分别为支架置入术前后气管CT影像图片,术前CT检查发现气管上段周围淋巴结肿大,导致气管狭窄,术后CT复查显示支架置入后气管狭窄段扩张,手术效果良好。

图1 术前CT检查图像

图2 术后CT检查图像

3 讨 论

中央气道阻塞为很多晚期肺癌、纵隔肿瘤以及食管肿瘤等压迫到邻近气道引起恶性气道狭窄最棘手问题,大部分患者已经无法接受外科手术治疗,并且化疗疗效不佳,虽然放疗可以对局部产生一定效果,但是在放疗早期会造成组织水肿,从而气道梗阻情况加重。近年来,支架置入治疗技术得到了快速发展,能够对肿瘤腔外压迫以及肿瘤浸润狭窄产生良好疗效,快速解除呼吸困难问题,延长患者生存时间,有效改善其生存质量,从而为后续治疗赢得时机[5,6]。置入支架前,需要对气道狭窄部远端相应支气管通畅情况进行充分了解,而支气管镜引导下进行支架置入具有明显优势,比如无需X线监视、安全性好、定位准确以及操作便捷等[7]。探究其在恶性气道狭窄支架置入术中的应用价值,对提高手术安全性及有效性具有重要意义。

本研究中,一次置入成功率高达96.67%,治疗后所有患者呼吸困难得到明显改善,并发症轻微,通过对症处理即可消除,产生支架置入治疗相关严重并发症,表明电子支气管镜引导下支架置入术治疗恶性气道狭窄具有较好安全性及有效性。以往研究表明,支气管镜引导下支架置入术后,患者死亡率约为18.18%[8]。本研究进一步随访分析发现,术后86例患者后续接受了肿瘤放化疗,6个月内死亡率约为17.5%,且均是因原发疾病死亡。考虑到单纯支架置入仅为姑息性治疗,主要起到增加患者活动耐受力、争取治疗时间的作用,无法控制肿瘤生长,在保持患者气道长期通畅同时,仍需对原发病予以进一步治疗。临床一般根据恶性气道狭窄情况选择相应置入支架[9]。本研究中对外压为主恶性气道狭窄采取了普通裸体直筒型金属支架,能够被气道黏膜组织上皮化,从而保留排痰功能;同时对腔内肿瘤病灶生长为主恶性气道狭窄采取了覆膜直筒型金属支架,有利于改善气道狭窄,抑制肿瘤生长,避免病灶穿过支架间隙进一步生长或者对支架结构造成损害,引起气管黏膜出血或者气道再狭窄等问题。术后为了避免覆膜支架出现局部上皮化现象,应注意加强排痰,并且定期接受支气管镜复查[10]。本研究中3例由于剧烈咳嗽造成支架移位,临床对于剧烈咳嗽患者,应及时采取镇咳治疗措施,同时复查支气管镜,特别是覆膜支架置入患者,更需注意此点。

张芳等[11]研究指出,支气管镜引导下支架置入可以起到改善恶性气道狭窄患者血气分析的作用。本研究发现,患者治疗后PaO2、SaO2明显升高,PaCO2明显降低,与上述研究观点相符,证实该支架置入术可有效改善血气分析。主要因为支架置入能够使患者通气状态得到改善,有利于维持呼吸道通畅,改善机体缺氧状态[12]。本研究中,患者治疗后气促症状均较轻微,明显优于治疗前,表明电子支气管镜引导下支架置入术能够有效减轻患者气促症状。考虑与该治疗方式能够迅速扩张患者狭窄气道,在短时间内减轻呼吸困难症状有关。以往报道称,患者由于肿瘤病灶引起气道阻塞以及排痰不畅,常伴随阻塞性肺炎疾病或肺不张,对肺功能造成影响[13]。本研究患者治疗后FEV1、FVC、PEF较治疗前明显升高,ECOG评分明显降低,表明电子支气管镜引导下支架置入治疗可提高患者肺功能,改善其体力状况。可能与支架置入治疗改善痰液引流,提高气道通气功能,同时有效控制肺部感染有关[14]。

综上,对恶性气道狭窄采取电子支气管镜引导下支架置入进行治疗具有较好安全性与有效性,有利于改善患者血气分析,减轻气促症状,提高肺功能,使机体处于更好体力状态,为后续更好治疗创造条件。