C反应蛋白等与急性加重期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗的关系

杨 旖, 李 群, 贺孟君, 陈 敏

(四川省成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科, 四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由于持续气流受阻引起肺气肿或支气管慢性炎症,存在易反复、病程长等特点,若合并急性感染时,可出现急性加重,即AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease),进一步加重患者缺氧症状,容易并发Ⅱ型呼吸衰竭,具有较高的致死率,临床主要采取抗感染辅以无创通气治疗,以恢复患者通气功能[1]。有研究显示,处于COPD急性加重期的呼衰患者其呼吸道炎性标志物水平也随病情相应升高,但其水平与预后的关系还不明确[2]。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)与降钙素(procalcitonin,PCT)作为检测炎性疾病的参数之一,与人基质裂解素(suppression of tumorigenicity 2,ST2)等炎性因子在肺部炎症疾病中均具有不同表达水平,同时乳酸清除率( lactate clearance rate,LCR)是评价机体组织缺氧的重要生化指标[3～5]。本文分析CRP、ST2、PCT和LCR与AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者无创通气治疗结局的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年1月至2022年6月在我院治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者146例作为观察组,同时选取单纯AECOPD患者100例作为对照组,观察组和对照组患者临床一般资料比较见表1,具有可比性。纳入标准:①AECOPD和Ⅱ型呼吸衰竭诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]和《内科学》[7]中的标准;②能配合检查者;③患者及家属知情同意。排除标准:①有上消化道出血者;②合并有肺结核等其他呼吸系统疾病;③合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、内分泌疾病等其他严重疾病。

表1 观察组和对照组临床一般资料比较

1.2治疗方法:①对照组:给予补液等常规治疗;低流量鼻氧管氧气吸入;布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd产,国药准字H20140475,2mL:1mg×30支)雾化吸入,0.5mg/次,Tid,化痰等,常规监测神志、R、HP、P、SPO2等生命体征,皮试阴性后均给予相同抗感染治疗,同时进行湿化气道等常规综合干预治疗。②观察组:在对照组常规治疗外,采取无创通气治疗,如下。采用NIPPV(ResMed产双水平无创正压呼吸仪),设置工作模式:S/T,逐渐根据患者耐受度调整吸、呼压,吸气压力以8～10cmH2O开始,循序调整至13～18cmH2O,PEEP(呼气末正压)起始设为3～4cmH2O逐级调至6～8cmH2O,氧流量设置为3～6L/min,指脉氧动态监测血SaO2(≥90%),遵医嘱定时检测血气指标,结合指标结果予以相应调整。③治疗效果判断:撤机后48h内患者症状减轻,氧分压、血氧饱和度改善,呼吸频率、心率恢复正常,则判断为治疗成功,反之则判断为治疗失败。本次研究,治疗成功患者113例,治疗失败患者33例。

1.3检查方法:①实验室炎性指标:采集外周静脉血4～5mL,实验室选取GenWay美国技术公司产检测仪器,进行2500r/min,r=10cm离心,分离血清后选用安迪生物提供的试剂盒进行酶联免疫方法检测PCT、CRP、ST2水平。②乳酸:遵医嘱采取患者左侧股动脉血2mL,采用北京普朗新技术有限公司产的血气电解质分析仪测定动脉血气,包括:pH、乳酸、PaCO2、PaO2等。③急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分:该评分由急性生理(APS)、年龄及慢性健康(CHS)等三部分组成,总分0～71分,分数越高,表明患者症状越严重。

2 结 果

2.1观察组和对照组入院时CRP、ST2、PCT及乳酸水平比较:观察组CRP、ST2、PCT及乳酸水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组入院时CRP ST2 PCT及乳酸水平比较

2.2观察组治疗成功和失败患者临床一般资料、实验室指标比较:观察组治疗失败患者COPD病程、APACHEⅡ评分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明显高于治疗成功患者(P<0.05)。见表3。

表3 观察组治疗成功和失败患者临床一般资料实验室指标比较

2.3多因素分析:将COPD病程、APACHEⅡ评分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT、乳酸水平无创通气治疗时间作为自变量,治疗是否失败作为因变量(失败赋值1,成功赋值0)进行Logistic回归分析,得到方程为:Logit(P)=1.022×APACHEⅡ评分+0.879×CRP+0.922×ST2+0.813×PCT+0.798×乳酸-5.742,结果显示:APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT及乳酸是AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭患者无创通气治疗失败的影响因素(P<0.05),见表4。

表4 多因素分析结果

2.4APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平预测治疗效果的价值:APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT、乳酸及联合预测治疗失败的ROC曲线下面积分别为0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,P<0.05,见图1,具体参数见表5。

图1 APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平预测治疗失败的ROC曲线图

3 讨 论

急性加重期慢性阻塞性肺病(AECOPD)常由于多种炎性介质、细胞免疫应激作用,引起气道受阻、呼吸肌负荷过重等引发Ⅱ型呼吸衰竭,其致病因素主要包括环境及个体易患因素,环境包括烟尘与化学微粒的吸入、空气污染等,个体易感因素包括慢性炎症、营养不良等。患者常出现为严重气短气促、浓痰增多、嗜睡、疲乏等不良症状,具有患病率高、并发症多、致死率高等特点,改善氧气摄入、改善肺功能是治疗该病的重点,临床常采取无创正压通气治疗,具有易操作、见效快等优点,但不宜长期使用[8]。有文献提出,免疫因子介导的炎症反应机制是引起AECOPD患者呼衰的重要原因,因此对炎症相关指标予以分析对预测AECOPD患者采用无创通气继发呼衰的治疗结局具有重要意义[9]。

乳酸在变态反应及炎症中具有重要作用,可作为 AECOPD患者无创通气时评估疗效、监测病情的重要指标。CRP在人体受到感染时水平激增,促进补体与吞噬细胞的免疫作用,杀死入侵机体的抗原物质并启动组织细胞的凋亡,从而维持人体正常微循环,在机体的免疫机制中具有重要保护作用,其与相应补体相互作用可表现出多样生物活性,包括机体对炎症的防御能力、对抗原吞噬作用及调节作用等,是一类非特异性炎性标志物。PCT是一种发生各类感染和多器官功能衰竭时高度表达的蛋白质,其水平受感染器官类型、病原菌种类、免疫应答能力影响,可有效反映机体炎症的活跃程度。ST2积聚于肥大细胞、Th2细胞、巨噬细胞等表面,可与促炎性IL家族的IL-33特异性结合,血清中可溶性ST2水平升高,可增强创伤及肺部疾病的炎症反应。本研究结果显示,观察组入院时CRP、ST2、PCT及LAC水平明显高于对照组,由此可知AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者比单纯AECOPD患者炎症程度更重,以上指标表达情况与病情进展具有一定相关性。分析原因可能是由于AECOPD患者合并呼衰时其脏器组织出现急性损伤及炎症,机体应激机制引起肝脏大量合成血浆蛋白。CRP作为这些急性时相蛋白之一,其变化最为显著,于数小时内大幅升高。PCT与ST2分别作为类似于CRP的无激素性降钙素前体糖蛋白及新型炎症因子,在严重细菌、真菌感染时可参与以T细胞主导有关炎症反应,并呈高度表达状态。

在日常运动及新陈代谢作用下乳酸不断被还原为葡萄糖,其浓度维持在一定水平内,在机体缺血缺氧时,乳酸产生过量,机体负荷过重无法被及时予以清除,从而引起乳酸堆积,进一步导致LCR水平升高。以上指标可作为器官组织功能衰竭及机体炎症感染程度的重要指标,AECOPD患者发生Ⅱ型呼吸衰竭时,炎症反应程度加重,机体缺血缺氧程度加重,从而引起PCT、CRP、ST2及LCR水平进一步升高。本研究分析影响AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果的因素,结果显示其受APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平的影响,且观察组治疗失败患者COPD病程、APACHEⅡ评分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明显高于治疗成功患者。APACHEⅡ评分是评价急重症患者疾病恶性进展、预测重症患者治疗结局的生理评分[10]。有文献指出AECOPD合并呼衰患者受炎症及机体功能减退影响,存在肺功能障碍,CO2排出困难,大量滞留于器官组织内,引起中枢性呼吸抑制、咳痰障碍,进一步阻碍细胞代谢及气体交换,引起通气障碍,增加无创通气失败风险。

同时,结果中APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT、乳酸及联合预测治疗失败的ROC曲线下面积分别为0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,相较于各指标单独预测,AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者联合预测准确率及灵敏度更高。根据ROC曲线可知,以上四项指标对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气治疗结果预测均有一定的相关性,其联合应用可提高对患者通气治疗结局的预测价值。本文分析了AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清CRP、ST2、PCT、乳酸水平的变化,及其与无创通气治疗结局的关系,研究结果提示根据患者病情进展联合APACHEⅡ评分、CRP、ST2、PCT及LCR进行评估,可为患者通气治疗效果的预测提供更全面的参考和依据。

综上所述,AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者CRP、ST2、PCT及乳酸水平明显升高,与无创通气治疗效果有关,同时在预测治疗成败方面有一定应用价值。