单独雷珠单抗玻璃体内注射与联合激光疗法治疗DME疗效和安全性meta分析

纪东晓 靳英辉 任相颖 李绪辉 黄桥 胡馨 赵博 金海鹰

1河南大学淮河医院眼科,开封 475000;2武汉大学中南医院循证与转化医学中心,武汉 430071;3同济大学附属上海市东方医院眼科,上海 200040

根据2021年IDF Diabetes Atlas(第10版)报告[1],全球有5.37亿糖尿病患者,我国糖尿病患者人数已达1.4亿。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是人体长期处于高血糖状态引起的一种眼部疾病,是糖尿病患者常见的眼部并发症之一[2]。糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)由于毛细血管渗漏或毛细血管闭塞造成黄斑部视网膜通透性增加或黄斑部缺血,如果未及时治疗,会导致DR患者视力严重受损[3]。研究发现,DME患者体内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平升高,可以诱导新生血管形成,增加血管通透性,损害患者视力[4]。激光可以使视网膜形成瘢痕,需氧量减少,刺激新生血管形成的VEGF也相应减少。在过去的几十年中,激光一直是治疗DME的主要方法。然而,激光治疗虽然可以延缓DME患者疾病的进展,但并不能有效改善患者视力,并且传统激光的短时高温效应还会造成永久性视网膜瘢痕,导致DME患者视觉功能受损[5-6]。2020年亚洲人群DME专家小组制订的共识指南中指出,激光已不再被推荐作为DME的一线治疗,抗VEGF治疗已成为新的一线临床治疗方案[7]。已有纳入多篇随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的高质量系统评价证实玻璃体内注射抗VEGF类药物,如雷珠单抗治疗DME可以获得良好的视觉效果[8],但抗VEGF类药物需要反复进行眼内注射,可能发生眼内炎和视网膜脱离等并发症,且治疗周期较长,患者依从性较差,治疗负担较重[9]。因此,临床上需要一种注射次数更少并可有效改善和维持视力的DME替代疗法。目前在临床上主要使用抗VEGF类药物治疗DME,是否同时使用激光辅助治疗仍存在争议。既往多项大型RCT均表明,玻璃体内注射雷珠单抗联合激光光凝(intravitreal ranibizumab combined with laser,IVR+Laser)治疗改善DME患者的视觉情况优于单纯激光治疗[10-11]。但尚无系统评价分析IVR+Laser治疗DME的效果是否优于或至少相当于单独IVR治疗。本研究采用meta分析方法评价IVR+Laser与单独IVR治疗DME的疗效和安全性,以期为DME临床治疗方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“Diabetic Macular Edema、Anti-Vascular Endothelial Growth Factor、Anti-VEGF、Ranibizumab、Lasers、Light Coagulation”为英文检索词,以“糖尿病性黄斑水肿、抗血管内皮生长因子、雷珠单抗、激光、光凝”为中文检索词,采用主题词与自由词相结合的方法,计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据8个数据库,检索时间均从建库起至2022年4月。

1.2 文献纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)RCT,无论是否采用盲法。(2)年龄≥18岁,不限性别和种族。(3)符合美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)[12]推荐的临床有意义的黄斑水肿诊断标准或经有经验的医生明确诊断为DME。(4)研究至少包含以下结局指标之一:最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)、平均注射次数及不良事件。(5)随访时间至少6个月。排除标准:(1)数据不完整或无法提供原始数据的研究、学位论文和尚未发表的灰色文献。(2)其他原因引起的视网膜病变继发黄斑水肿者。(3)合并有严重缺血、白内障、青光眼及眼周感染等严重影响屈光介质疾病者。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者对文献分别独立进行筛选,提取所需数据,交叉进行核对,对有争议的内容通过讨论解决或交由专家协助判断。首先,用计算机检索各数据库,将所检索文献导入EndNote X9(美国Thomson Reuters公司),根据文献纳入和排除标准,采用EndNote软件快速阅读文献题目、摘要以排除不相关的文献,然后进一步仔细阅读全文,最终确定是否纳入。对符合纳入标准的研究文献进行以下数据提取:(1)一般资料 文题、作者、发表年限、国家、研究样本量、干预措施、随访时间等。(2)结局指标 ①主要结局指标 BCVA和CMT;②次要结局指标 平均注射次数(随访时间内平均每个月的注射次数)和不良事件(如白内障、视网膜脱离、玻璃体出血及心血管疾病等)。(3)必要时可以在ClinicalTrials.gov上获得部分文章中未报告的数据。

1.4 质量评价

采用改良Jadad量表对纳入的RCT进行质量评价,总分为7分,1～3分为低质量研究,4～7分为高质量研究。具体内容为:(1)随机序列的产生 恰当为2分,不清楚为1分,不恰当为0分;(2)分配隐藏 恰当为2分,不清楚为1分,不恰当为0分;(3)盲法 恰当为2分,不清楚为1分,不恰当为0分;(4)撤出与退出 描述了撤出或退出的数目和理由为1分,未描述为0分。由2名研究者对纳入文献分别独立进行质量评价,对有争议的内容通过讨论解决或交由专家协助判断。

1.5 统计学方法

使用Cochrane协作网提供的RevMan5.4.1软件进行统计分析。连续性变量以加权均数差(weighted mean differences,WMD)及其95%置信区间(confidence interval,CI)作为效应量。分类变量则以比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示。各研究间的异质性检验采用χ2检验,若异质性检验结果显示各研究间存在异质性(I2>50%,P<0.1),应分析异质性来源和原因,如无临床异质性可采用随机效应模型进行合并分析,如果临床异质性较大则进行描述性分析;若不存在异质性或异质性较小(I2≤50%,P≥0.1)则采用固定效应模型进行合并分析。采用STATA对纳入的RCT进行Begg和Egger检验,采用倒漏斗图确定有无发表性偏倚。当纳入数据不能进行meta分析时,则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索情况

共检出2 714篇文献,剔除重复文献1 301篇,阅读文献题目和摘要后排除综述、会议、非RCT、非研究干预措施及与本研究无关的文献1 366篇,剩余47篇通过阅读全文后排除数据不完整、无法提供原始数据和学位论文研究35篇,最终纳入12篇RCT(图1)。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flowchart of literature selection

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入12篇RCT,共1 695眼,试验组干预措施为IVR+Laser治疗,对照组干预措施为IVR治疗。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Characteristics of included studies纳入研究发表年份国家或地区研究类型干预措施对照组试验组患眼数对照组/试验组年龄(x±s,岁)对照组试验组随访时间(个月)Mitchell等[10]2011欧洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser118/11662.9±9.2964.0±8.1512Mitchell等[11]2015欧洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser83/8361.7±9.263.8±8.336Ishibashi等[13]2015日本RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser132/13360.7±9.3761.2±10.5212Berger等[14]2013加拿大RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser73/7561.5±9.8660.8±10.216/9/12Liegl等[15]2014德国RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser34/3268.2±11.364.9±11.66/12Furashova等[16]2020德国RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser10/970.78±8.9670.70±7.6012Nguyen等[17]2009美国RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser42/4262626Nguyen等[18]2010美国RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser34/33626224Lang等[19]2013欧洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser83/8361.7±9.263.8±8.324Prünte等[20]2016欧洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser117/12563.0±9.8363.7±9.0712/24Payne等[21]2017美国RCT0.3 mg IVR0.3 mg IVR+Laser60/6059.459.912Payne等[22]2019美国RCT0.3 mg IVR0.3 mg IVR+Laser60/6059.459.924 注:患眼数为纳入研究的DME总患眼数 RCT:随机对照试验;IVR:玻璃体内注射雷珠单抗 Note:Total number of DME eyes included in each study RCT:randomized controlled trial;IVR:intravitreal ranibizumab

2.3 纳入研究的质量评价

所有研究均在文中提及随机,1项研究采用随机数字表法,6项研究采用计算机随机法,其余研究未描述具体随机方法。4项研究指出分配是否隐藏的具体方法,其余研究均未指出分配是否隐藏的具体方法。4项研究指出具体盲法的方式,1项研究陈述为盲法,但未描述具体方法,其余研究均未描述是否采用盲法。所有研究均描述了撤出或退出的数目和理由。所有RCT文献质量评分均≥3分(表2)。

表2 纳入RCT研究的方法学质量评价Table 2 Methodological quality assessment of the included RCT studies纳入研究随机方法分配隐藏盲法撤出或退出改良Jadad评分Mitchell等[10]计算机随机描述双盲描述7Mitchell等[11]计算机随机描述双盲描述7Ishibashi等[13]随机数字表描述双盲描述7Berger等[14]未描述未描述未描述描述4Liegl等[15]未描述未描述未描述描述3Furashova等[16]未描述未描述未描述描述4Nguyen等[17]未描述未描述未描述描述4Nguyen等[18]未描述未描述未描述描述4Lang等[19]计算机随机描述双盲描述7Prünte等[20]计算机随机未描述不清楚描述5Payne等[21]计算机随机未描述未描述描述4Payne等[22]计算机随机未描述未描述描述4 注:RCT:随机对照试验 Note:RCT:randomized controlled trial

2.4 meta分析

2.4.1BCVA 12篇RCT均报道了随访结束时(6、12、24个月)的BCVA。根据随访时间分成亚组进行meta合并分析,6、12、24个月及整体的研究间均无明显异质性(P=0.27,I2=23%;P=0.29,I2=19%;P=0.17,I2=40%;P=0.11,I2=33%),采用固定效应模型。6个月、24个月IVR+Laser组BCVA优于IVR组,差异均有统计学意义(WMD=-2.07,95%CI:-3.57～-0.58,P<0.01;WMD=-0.72,95%CI:-1.30～-0.15,P=0.01),12个月2个组BCVA差异无统计学意义(WMD=-0.01,95%CI:-0.87～0.85,P=0.98)。仅Mitchell等[11]报道了36个月BCVA结果,因此不能进行meta分析,但显示IVR+Laser组患者BCVA改善情况优于IVR组。BCVA整体的平均变化显示IVR+Laser组患者视力改善情况优于IVR组,差异有统计学意义(WMD=-0.66,95%CI:-1.11～-0.21,P<0.01)(图2)。

图2 IVR+Laser组与IVR组BCVA变化值比较森林图 SD:标准差;CI:置信区间Figure 2 Forest plots comparing BCVA change between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.2CMT 纳入研究中有6篇RCT报道了随访结束时(6、12、24个月)的CMT,均以光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查结果为准。12个月及整体的研究间均无明显异质性(P=0.51,I2=0%;P=0.55,I2=0%),采用固定效应模型。12个月时2个组间CMT比较差异无统计学意义(WMD=-4.12,95%CI:-9.55～1.32,P=0.14)。仅Berger等[14]报道了6个月CMT结果,Prünte等[20]报道了24个月CMT结果,因此不能进行meta分析,但显示IVR+Laser组患者CMT改善情况均优于IVR组。IVR+Laser组患者CMT整体改善情况优于IVR组,2个组CMT整体变化比较差异有统计学意义(WMD=-5.05,95%CI:-9.21～-0.89,P=0.02)(图3)。

图3 IVR+Laser组与IVR组CMT变化值比较森林图 SD:标准差;CI:置信区间Figure 3 Forest plots comparing CMT change between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.3平均注射次数 纳入研究中有6篇RCT报道了随访结束时(12个月、24个月)的平均注射次数,结果显示12个月、24个月及整体的研究间有明显异质性(P<0.01,I2=91%;P=0.02,I2=76%;P<0.01,I2=84%),故采用随机效应模型进行合并。2个组12个月和24个月平均注射次数比较,差异均无统计学意义(WMD=-1.31,95%CI:-2.86～0.23,P=0.10;WMD=-1.01,95%CI:-2.27～0.25,P=0.11)。IVR+Laser组平均注射次数少于IVR组,2个组整体平均注射次数比较,差异有统计学意义(WMD=-1.16,95%CI:-2.07～-0.25,P=0.01)(图4)。

图4 IVR+Laser组与IVR组平均注射次数比较森林图 SD:标准差;CI:置信区间Figure 4 Forest plot comparing the average number of injections between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.4不良事件发生情况 纳入研究中有6篇RCT报道了随访结束时(12个月、24个月)的不良事件,如白内障、视网膜脱离、玻璃体出血及心血管疾病等。严重不良事件发生率的异质性检验结果显示,12个月、24个月及整体的研究间均有明显异质性(P=0.90,I2=0%;P=0.03,I2=71%;P=0.14,I2=40%),采用固定效应模型。其他不良事件(不包括严重不良事件)发生率的异质性检验结果显示,12个月、24个月、整体的研究间均无明显异质性(P=0.22,I2=33%;P=0.03,I2=0%;P=0.34,I2=11%),采用固定效应模型。12个月、24个月2个组间严重不良事件发生率比较,差异均无统计学意义(OR=1.04,95%CI:0.71～1.53,P=0.82;OR=1.52,95%CI:0.72～3.19,P=0.27)(图5)。12个月、24个月2个组间其他不良事件(不包括严重不良事件)发生率比较,差异均无统计学意义(OR=0.82,95%CI:0.58～1.16,P=0.27;OR=1.02,95%CI:0.67～1.57,P=0.91)(图6)。

图5 IVR+Laser组与IVR组严重不良事件发生率比较森林图 SD:标准差;CI:置信区间Figure 5 Forest plot of the IVR+Laser group comparing with the incidence of serious adverse events in the IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

图6 IVR+Laser组与IVR组其他不良事件(不包括严重不良事件)发生率比较森林图 SD:标准差;CI:置信区间Figure 6 Forest plot comparing the incidence of other (non-serious) adverse events between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.5发表偏倚检验 对治疗后12个月BCVA变化结局指标下的7篇研究进行Begg检验和Egger检验,提示存在发表性偏倚的可能性较低(P=0.76、0.28)。因纳入文献中报告12个月BCVA变化及其他亚组结局指标下的研究均不足10篇,故未能做漏斗图进行发表性偏倚分析。

3 讨论

雷珠单抗是一种人源化的重组单克隆抗体片段(Fab)且没有Fc区,相对分子质量较小,玻璃体消除半衰期相对全身固有消除半衰期更短,其对VEGF-A也有很高的亲和力,可以抑制新生血管形成及血管渗漏,但需要长期多次进行玻璃体腔注射[23]。激光可以通过减少渗漏的微动脉瘤和抑制液体渗入黄斑来防止视力下降,并且只造成轻微的视野损失,且激光治疗后黄斑区需氧量下降,使VEGF表达水平降低,因此可以和抗VEGF药物起到协同作用[12]。本研究相较既往同类型meta分析纳入了较长时间的随访数据,结果显示IVR+Laser治疗DME的效果明显优于单用IVR治疗,可以有效改善和维持患者视力并减小CMT厚度,说明IVR+Laser联合使用对BCVA和CMT均有长期的协同作用。这与既往同类型meta分析认为,IVR+Laser治疗DME时,激光仅对CMT有短暂的协同作用,而对BCVA没有类似的协同作用这一结果不一致[24]。

Sivaprasad等[25]针对注射疗法对患者生活质量影响的研究表明,频繁的玻璃体内注射对患者来说是很大的治疗负担,临床上希望减少注射次数仍达到同样的视力结果。本meta分析对各研究中平均注射次数进行了分析,结果显示与单用IVR相比,IVR+Laser联合治疗可以明显减少注射次数,有效减轻患者治疗负担,增加患者依从性,获得较好的临床治疗效果。这一结果可能与激光治疗可以更快地稳定和闭合渗漏的视网膜微动脉瘤,从而降低反复注射雷珠单抗的潜在需求有关。但第2年的平均注射次数较第1年有所增加,这种差异可能是由于治疗延迟导致的[9]。虽然2个组总体不良事件发生率差异无统计学意义,但不可否认的是频繁使用抗VEGF类药物治疗仍有许多明显的不良反应[26]。联合治疗是DME治疗的趋势,本研究结果显示,与单用IVR治疗相比,IVR+Laser联合治疗能用更少的注射次数获得更好的视力结果,有效改善DME患者的CMT,减轻患者的治疗负担。

本meta分析仍有一定的局限性:(1)部分纳入研究的质量偏低,不清楚是否采用盲法,方法学部分报道不详且无法判断分配隐藏的情况。(2)纳入研究中激光的类型不一致。既往研究表明,新型导航激光、亚阈值微脉冲激光相比传统激光治疗对周围组织损伤更小,不良反应更少[27]。但因相同结局指标下研究数量有限,无法按激光不同类型进行亚组分析,仍需更多的研究进行验证。(3)纳入部分研究的样本量较小,结果的真实性受到一定限制。未来需要更多高质量、大样本的研究帮助我们进一步了解IVR+Laser联合治疗的最佳治疗间隔以及治疗效果以制订最佳临床治疗方案。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突

作者贡献声明纪东晓:实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章;靳英辉、赵博:设计试验、审阅及修改文章、定稿;任相颖:采集数据、分析/解释数据、审阅及修改文章;李绪辉:分析/解释数据、统计分析、指导文章;黄桥:统计分析、对文章的知识性内容作批评性审阅;胡馨:采集数据、分析/解释数据;金海鹰:审阅及修改文章、定稿