风险预警干预对重症脑梗死患者临床疗效及预后的影响

李睿，莫家鹏，鲁和英，刘群会

脑梗死是由多种因素引起的脑部血流受阻，最终表现出脑部神经功能受损症状。重症脑梗死患者病情进展迅速，且复杂多变，病灶多处于关键部位，梗死面积大，极易造成致命的损伤，具有较高的致死率和致残率［1-3］。目前，重症脑梗死患者多采用手术治疗并配合其他支持疗法，如溶栓治疗、抗凝治疗、营养支持等，以缓解患者的临床症状，但对患者功能预后的改善效果欠佳，需采取科学有效的干预措施配合临床治疗，以提高治疗效果，降低不良反应发生，进而提高患者的生存质量［4-5］。风险预警干预是一种安全、高效、优质的干预制度，通过对护理期间风险因素进行科学评估，对风险较高的因素进行有针对性的预防和干预，做好预防并发症等基础护理措施，从而促进患者及早康复、降低不良反应发生率［6-7］。目前，我国风险预警实践工作已运用于多个临床领域，但在重症脑梗死患者中的应用报道尚不多见。本研究将风险预警干预运用在脑梗死患者中，探究其是否影响患者的神经功能和预后情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年1 月至2022 年1 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院收治的86 例重症脑梗死患者作为研究对象，患者中男女性比例为22∶21，年龄55～90 岁［（67.35 ± 4.78）岁］，发病时间为（4.12 ± 1.32） h，疾病类型：大动脉粥样硬化型37 例，心源性栓塞型27 例，小动脉闭塞型15 例，其他7 例。将患者随机分成观察组和对照组，每组各43 例，其中观察组男女性比例为23∶20，年龄55～90 岁［（67.53 ± 4.54）岁］，发病时间为（4.54 ±1.21） h，疾病类型：大动脉粥样硬化型18 例，心源性栓塞型13 例，小动脉闭塞型8 例，其他4 例；对照组患者43 例，男女性比例为21∶22，年龄55～90 岁［（67.40 ± 4.68）岁］，发病时间为（4.06 ± 1.64） h，疾病类型：大动脉粥样硬化型19 例，心源性栓塞型14 例，小动脉闭塞型7 例，其他3 例。2 组患者性别、年龄、发病时间、疾病类型等一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得医院伦理委员会的批准同意。

纳入标准：（1）患者符合《中国急性缺血性脑卒中相关诊治指南》［8］中对于重症脑梗死的确诊标准；（2）患者通过磁共振、CT 等影像学检查确诊为脑梗死［9］；（3）患者发病时间小于12 h；（4）患者年龄超过18 岁；（5）患者及其家属了解本研究，自愿签署相关知情同意书。

排除标准：（1）无法实施相关的交流、无法配合完成本研究调查者；（2）颅脑损伤、颅内感染、颅脑出血、脑部肿瘤患者；（3）合并重症感染、全身疾病、严重内脏功能障碍、凝血功能障碍、免疫系统疾病者；（4）生存期不足3 个月者。

1.2 护理方法

对照组患者实施常规护理，观察组患者实施风险预警干预模式护理，护理时间均为2 个月，具体措施如下。

1.2.1 对照组 患者均实施常规的护理手段。（1）病情监测：密切关注患者的生命体征，根据医嘱用药，为患者进行翻身、叩背等操作，加强病房巡视。（2）急症处置：协助医生为患者建立静脉通道，及时给予吸氧，完成各项实验室检查工作，尽量减少患者转移次数，床边给予心电图、血压、血氧监测，适当抬高床头使患者处于合适体位。（3）心理护理：加强对患者及其家属的心理疏导，讲解疾病相关知识，在患者清醒后进行鼓励和安慰，帮助患者发泄负面情绪，讲述成功案例帮助患者树立信心。（4）生活护理：协助患者正常生活，帮助患者完成洗漱、穿衣、进食、如厕等日常活动，指导患者食用易消化、高蛋白、低盐低脂食物，患者家属配合完成生活护理。（5）出院后护理：定期对出院后的患者实施电话随访，出院1 周时第1 次上门，详细了解患者的家庭环境及其照顾者具体的护理水平，对于不恰当的护理操作及时指出并给予相应的指导；出院2 周时第2 次上门，详细了解照顾者对护理技巧和知识具体的掌握情况，并强化其护理技巧。（6）出院3 周时第3 次上门，根据患者具体的康复情况进行评估，指导其照顾者详细记录患者的异常症状、恢复情况和并发症等。

1.2.2 观察组 （1）成立风险预警干预小组：小组成员包括脑科专业医师1 名、护士长1 名、具有5 年以上工作经验的护士2 名、营养师1 名、心理专家1 名。组长由护士长担任，负责开展组内讨论会、工作分配及周工作总结分析。（2）建立风险防御干预预案：小组各成员明确各自的工作责任，对重症脑梗死患者进行风险因素分析，根据失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）风险结果进行分级，并制订预案策略。低风险（蓝色标记）：表现为皮肤完整，有轻微不适感和发红现象，选择皮肤保护剂进行清洁，大小便后注意清除排泄物；中度风险（黄色标记）：局部皮肤脱落，中度发红，可用乳液清洁，清洁后给予护肤粉或皮肤保护膜；高风险（红色标记）：皮肤大面积脱落，呈现出暗红色，渗出液体，需采用个性化护理方式。（3）实施风险预警干预：医护人员与患者及其家属主动交流，了解患者基本情况和病情，如家庭情况、药物过敏史、疾病史、治疗史、病情进展、意识状况等，采用风险评估表对患者的风险隐患进行评估，具体风险因素和干预措施见表1。（4）随访：患者出院时进行出院指导，患者及家属完成护理基本技能考核，合格后方可出院，跟踪患者居家护理情况，每周进行上门或电话随访，了解患者恢复情况，耐心回答患者的疑问，并纠正错误的康复训练措施。出院后的护理与对照组一致。

表1 患者风险预警干预措施

1.3 观察指标

1.3.1 临床评价指标 包括肢体功能恢复时间、意识恢复时间、住院时间。其中，肢体功能恢复时间是指患者进入护理期至肌力恢复1 级的时间［10］；意识恢复时间是指患者进入护理期至意识清楚［格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale， GCS）=9 分］的时间［11］。

1.3.2 神经、认知功能 护理2 个月后，采用美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）［12］对其神经功能给予评估，共包含11 个维度，满分42 分，NIHSS 评分和患者的神经功能受损成正比。患者认知功能方面的缺损情况利用简易的精神状态量表（mini-mental state examination， MMSE）［13］评估，由时间及地点方面的定向力、注意力、即刻记忆及计算力、语言、延迟记忆、视空间7 个维度组成，满分30 分，总分数与患者认知功能方面的缺损程度成反比。

1.3.3 生活质量 护理2 个月后，采用生活质量指数评定量表（quality of life， QOL）［14］评估患者的生活质量。该量表由角色、躯体、认知、情绪、社会功能共5 个方面的维度组成，各个维度满分均为100 分，分数和患者的生活质量成正比。

1.3.4 不良反应 记录2 组患者干预过程中不良反应的发生情况，包括感染、应激性溃疡、IAD、误吸、关节痉挛等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，采用百分比（%）代表计数数据，组间比较行χ2检验；采用±s代表计量数据，组间比较行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者临床疗效指标比较

护理后，观察组患者的肢体功能恢复时间、意识恢复时间、出院时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者临床疗效指标比较（d，± s）

表2 观察组与对照组患者临床疗效指标比较（d，± s）

组别对照组观察组t 值P 值例数43 43肢体恢复时间16.11 ± 3.24 8.11 ± 2.75 12.946＜0.001出院时间23.45 ± 3.75 16.56 ± 2.75 8.202＜0.001意识恢复时间7.25 ± 2.33 4.76 ± 1.54 7.098＜0.001

2.2 观察组与对照组患者神经、认知功能比较

与护理前比较，2 组患者护理后NIHSS 评分均低于护理前，MMSE 评分均高于护理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者的NIHSS 评分低于对照组，MMSE 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者NIHSS 和MMSE 评分比较（分， ± s）

表3 观察组与对照组患者NIHSS 和MMSE 评分比较（分， ± s）

注：NIHSS 为美国国立卫生院卒中量表，MMSE 为简易精神状态量表

组别对照组观察组t 值P 值例数43 43 NIHSS 评分MMSE 评分护理前25.93 ± 3.53 25.38 ± 3.47 0.729 0.468护理后16.33 ± 2.32 7.58 ± 1.74 14.785＜0.001 t 值14.903 30.069 P 值＜0.001＜0.001护理前14.36 ± 2.47 14.38 ± 2.38 0.038 0.974护理后20.79 ± 3.83 28.36 ± 3.47 9.605＜0.001 t 值9.252 21.787 P 值＜0.001＜0.001

2.3 观察组与对照组患者生活质量评分比较

与护理前比较，2 组患者护理后QOL 各项评分均高于护理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者的QOL 各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者QOL 评分比较（分，± s）

表4 观察组与对照组患者QOL 评分比较（分，± s）

注：与护理前相比较aP＜0.05；与对照组相比较bP＜0.05。QOL 为生活质量指数评定量表

组别对照组社会功能44.79 ± 4.76 56.49 ± 8.94a 44.92 ± 4.36 67.46 ± 6.29ab例数43观察组43时间护理前护理后护理前护理后躯体功能51.47 ± 4.58 65.22 ± 5.75a 51.53 ± 4.53 74.57 ± 6.73ab角色功能50.52 ± 5.93 61.94 ± 6.40a 50.42 ± 5.96 70.46 ± 7.37ab情绪功能48.94 ± 5.68 59.95 ± 6.84a 48.63 ± 5.53 68.85 ± 7.36ab认知功能41.47 ± 4.69 48.46 ± 5.58a 41.47 ± 4.32 62.46 ± 6.28ab

2.4 观察组与对照组患者不良反应比较

不良反应主要包括感染、应激性溃疡、IAD、误吸、关节痉挛，经护理后观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组患者不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是由于脑部血管堵塞、血液供应受阻而引起的脑缺氧缺血，进而发生脑坏死或软化，伴有不同程度的认知功能、运动功能、神经功能障碍等，尤其是重症脑梗死患者，病情危急且复杂多变，预后极差，给其健康生活带来严重影响［15-16］。重症脑梗死患者多长期卧床，采用鼻饲进行营养支持，治疗过程中容易发生感染、误吸、褥疮皮炎等不良事件，对患者的康复带来不利影响［17-18］。因此，对患者给予有针对性的护理措施具有重要的临床应用价值。风险预警干预是对患者的基本情况和病情进行科学评估，对具有高风险因素的患者实施个性化的干预，能显著改善患者的临床预后，提高其治疗效果。李颖等［19］报道了风险预警干预在重症脑梗死患者中预防压疮的应用，患者不良反应发生率明显下降，护理满意度明显提高。本研究探究风险预警干预对重症脑梗死患者神经、认知功能、生活质量及预后的影响。

本研究发现观察组患者经风险预警干预后的临床疗效指标明显优于对照组，即意识恢复时间、肢体恢复时间、出院时间均更短。这是由于对重症脑梗死患者采取风险预警干预，可前瞻性地对护理管理、疾病、患者自身、用药、环境及医护人员等因素进行风险评估，对风险较高的因素进行有针对性的分析和预防，做好预防并发症等基础护理措施，通过提高医护人员的综合素质，为患者建立良好的住院环境，同时为患者及其家属做好思想工作，加强用药宣教，为患者的康复做好各方面的准备工作，为患者树立信心，使其以更加积极主动的心态遵照医嘱完成康复训练，提高自身机体功能。因此，临床症状具有明显的好转。周玉等［20］报道了应用风险预警干预后，患者病情明显恢复，与本研究结果一致。

干预后，患者的神经和认知功能有所改善，观察组患者NIHSS 评分更低，MMSE 评分更高，表明观察组患者的神经功能和认知功能改善更明显。研究发现脑梗死患者因神经功能受损，可能存在一定程度的语言功能、认知功能、运动功能障碍，预后不良［21］。常规的护理措施多以观察患者病情为主，而忽视了患者生理和心理的需求，而风险预警评估贯穿患者整个临床护理阶段，根据其高发风险进行有针对性的干预，如对于患者及其家属认知不足的问题，发放宣传册，开放小课堂，为患者进行床前指导，耐心解答患者的问题，帮助患者改变认知，与患者建立沟通的桥梁；在患者度过危险期，有一定恢复进展后，可采取手法按摩、体位管理、肢体功能训练等康复训练措施，指导患者完成握手、翻身、关节运动、下床等简单训练，并向正常活动过渡。有效的康复训练在一定程度上能刺激患者局部感受器，反馈作用于神经元，重建或建立代偿性神经功能，帮助患者脑部功能的恢复［22］。

2 组患者经护理后，生存质量方面均提升，观察组患者QOL 各项评分更高，且各项不良反应发生率更低。分析其原因，可能是风险预警干预是有目的、有指向性的干预措施，通过评估能够发现各种风险情况，实施有针对性的教育和干预，提高患者的认知水平和预防意识，及时发现不良反应，有利于采取有效的治疗和预防措施。医护人员指导患者采取正确的无菌操作，规范合理的行为，定期清洁病房，增强执行力，规避感染风险。IAD 可能来自皮肤长期暴露在粪便或尿液中，臀部周围出现持续性红斑、疼痛等症状，针对该不良反应医护人员每日评估观察组患者皮肤状态，对于有需要的患者使用导尿管或集粪管，每日定期清理患者会阴部，保持皮肤清洁干燥，对皮肤干燥的患者使用润肤剂［23］。医护人员会识别观察重症脑梗死患者实施营养支持过程中容易产生误吸的风险，如NIHSS 评分大于10 分的患者，咳嗽和吞咽反应均明显减弱，误吸风险升高，同时医护人员注意规范护理程序，多加巡视营养支持环节，观察患者有无呛咳、鼻饲管是否通畅、输液速度是否正常、胃内残余量是否过多等［24］。并且对患者进行体位管理、规范使用抗菌药、提高患者及其家属认知等以减少其他不良反应。经风险预警干预后，患者预后明显好转，生活质量显著提高。

综上所述，对重症脑梗死患者采用风险预警干预，能显著促进患者病情的恢复，改善患者神经功能、认知功能，提高其生活质量，降低失禁相关性皮炎、误吸等不良反应发生率。该干预方式值得在临床广泛推广和应用，可为临床该类患者的护理干预提供循证基础。