肝胆专科医护人员营养支持认知现状及培训需求调查

赵洁琼，张呈敬，杨远，盛月红

营养风险是指患者因现存或潜在的营养和代谢状况而不利于临床结局的风险［1］，对住院患者的康复和长期预后均有重要的影响［2-5］。多中心调查显示，我国住院患者营养风险发生率约为35.5%［2］，其中对肝胆外科住院患者调查显示，营养风险发生率高达24.1%～59.7%［3-4］。既往一项前瞻性调查显示，有营养风险的肝胆外科手术患者术后并发症发生率为4.9%，总住院费用较无营养风险患者显著增加，住院患者存在的营养风险是不良临床结局的主要因素之一［5］。

营养支持治疗包括营养筛查、评估、干预、监测等一套完整的体系［6］。研究认为，有营养风险的外科手术患者在围手术期给予恰当的营养支持治疗，对改善患者的临床转归具有重要意义［7］。肝胆外科手术操作难度大，术后恢复时间长。因此，肝胆专科医院临床医护人员对营养支持治疗体系的认知状况，以及熟练应用是进行营养支持治疗的根本，将直接影响到住院患者营养治疗与护理的规范性。但目前肝胆专科医院很多医护人员对营养支持治疗缺乏足够的重视，未能很好地掌握营养支持治疗规范步骤，无法为患者提供有效的营养支持干预服务，以致患者康复进程受到影响。

基于营养风险的认知现状，本研究对上海某三级甲等肝胆专科医院医护人员进行营养支持认知现状及其培训需求的问卷调查，旨在发现营养支持体系缺陷，为医院后续制定有效的营养支持继续教育培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查研究设计，通过整群抽样的方法于2022 年1 月选取上海某三级甲等肝胆专科医院肝脏外科、胆道外科、消化内科、肿瘤科、重症监护5 个科室的339 名医护人员作为研究对象。其中医生134 名（39.53%），护士205 名（60.47%）；年龄20～58 岁［（31.43 ± 7.92）岁］。大专学历110 人（32.45%），本科学历110 人（32.45%），硕士74 人（21.83%），博士45 人（13.27%）。初级职称216 人（63.72%）、中级职称73 人（21.53%）、副高职称41 人（12.09%）、正高职称9 人（2.65%）。工作年限1～5 年151 名（44.54%），6～10 年120 名（35.40%），＞10 年68 名（20.06%）。纳入标准：从事临床一线工作半年以上的医生和护士，已取得相关执业证书；知情同意并自愿参加。排除标准：因外出进修学习、病假、产假等无法填写问卷的医生和护士。本研究方案通过医院伦理委员会批准（伦理批号：EHBHKY2023-K015-P001）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本研究自行设计调查问卷，问卷参考了营养风险筛查2002 临床应用专家共识（2018 版）［6］、成人围手术期营养支持指南［8］、加速康复外科围手术期营养支持专家共识（2019 版）［9］以及结合肝胆专科医院临床工作实际，并经过5 位资深的肝胆、消化及营养专业的专家审阅确定。随机对临床20 名医护人员进行预调查，检验调查问卷的效度和信度，符合标准后再经专家审核确定最终调查问卷。该问卷Cronbach’s α 系数为0.737，内容效度指数（CVI）为0.83。问卷分为3 个部分。（1）一般资料：包括职业、年龄、科室、工作年限、学历、职称；（2）营养支持治疗认知状况：主要包括营养风险筛查及评估、营养支持有效性；（3）既往营养支持知识培训情况及营养支持的培训需求。

1.2.2 调查方法 采用问卷星电子问卷进行网络调查，在问卷星网站上生成电子问卷后，由课题组成员将问卷生成的二维码发送至相关科室护士长，再由各护士长将链接转发到各自的科室群。采用统一指导语向填写问卷的医护人员说明调查目的、问卷的填写方法等，医护人员自愿通过转发的二维码填写网上问卷。设置所有题目为必答题，全部填写完成后方能提交，且一个IP 地址只能提交1 次问卷，完成全部问卷大约需要10 min。问卷收回后，在线答题时长＜120 s、答案以某种规律出现的问卷予以剔除。共回收问卷345 份，其中不合格问卷6 份，回收有效问卷339 份，回收有效率98.3%。

1.3 统计学处理

问卷星所有数据导出至SPSS 26.0 软件进行逻辑检错，全部问卷确定有效后进行统计分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用例数和百分比（%）表示，其中计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员对营养风险筛查及评估的认知

本研究结果显示，只有20 名（5.90%）医护人员对营养风险筛查非常了解，84 名（62.69%）医生和87 名（42.44%）护士选择对所有患者进行营养风险筛查，94 名（70.12%）医生和141 名（68.78%）护士认为NRS-2002 是营养风险筛查首选工具；对于住院患者初次营养风险筛查时机，94 名（70.14%）医生和147 名（71.71%）护士会在24 h 内完成；对于营养风险是否需动态评估，126 名（94.03%）医生和177 名（86.34%）护士认为需要动态评估。见表1。

表1 339 名医护人员对营养风险筛查及评估认知［例（%）］

本研究结果显示，医护人员对营养支持对患者总有益处持同意观点；对无营养风险的患者进行营养支持利大于弊；对存在营养风险的住院患者进行营养支持干预；对有营养风险的住院患者，如果肠道功能正常，首选哪种营养支持方式上，医护之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 医护人员既往营养支持相关知识培训情况及培训需求

本研究结果显示，在既往营养支持相关知识培训情况方面，只有44.54% 的医护人员参加过营养支持相关知识的培训，51.03% 的医护人员认为自己不具备营养支持相关知识；在掌握营养支持相关知识程度方面，只有41.59% 的医护人员掌握肝胆疾病相关营养支持知识。对营养支持相关知识培训内容、培训形式、培训频率需求等见表2。

表2 339 名医护人员对营养相关知识培训需求

3 讨论

3.1 营养风险筛查及评估认知度低

营养风险筛查是临床营养支持治疗的第一步，是及时发现住院患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险重要筛查手段［6］。营养风险筛查工具是目前具有高级别循证医学基础的营养筛查工具，欧洲肠外肠内营养学分会2003 年版指南［10］和中华医学会肠外肠内营养学分会2008 版指南［11］均推荐其为对成年住院患者进行营养风险筛查的首选工具。本研究中，肝胆专科医护人员对营养风险筛查非常了解的只占到5.90%。提示肝胆专科医护人员对营养风险筛查的认知不足、执行力差，暴露出肝胆专科医护人员营养支持相关知识薄弱，未重视营养风险筛查对疾病转归的影响，这种状况将影响营养支持在临床的顺利开展。在对住院患者首次营养风险筛查时机上，医生和护士选择在患者入院后24 h 内进行初次营养风险筛查比例均较低，这提示在临床工作中医护人员对早期营养筛查的认知不足，对营养高风险患者无法做到早期识别并给予及时干预。肝胆专科患者具有疾病复杂、手术风险高、难度大等特点［12］，李晨琪等［13］研究表明，肝癌患者术前存在营养不良风险会使术后发生感染、腹水、器官衰竭等并发症的风险增加，严重者甚至威胁生命。因此，临床一线的医护人员应对住院患者尽早进行营养风险筛查和评估，及时发现患者的营养不良状况并实施营养支持及护理方案，从而改善其手术预后情况。

3.2 对营养支持专业知识的认知不全面

营养风险筛查评估是决定患者是否需要营养支持的有效依据。本研究中，仅半数医护人员认为对无营养风险的患者进行营养支持利大于弊，这说明医护人员对营养支持存在盲目、随意心理，缺乏对营养风险筛查、评估的认识，这种对营养支持的随意性可能是临床工作中营养支持使用不合理的主要原因。有调查显示，对于无营养风险的手术患者，给予营养支持并不能改善其临床结局，反而会增加感染并发症的发生率［14］。在对有营养风险但肠道功能正常的住院患者选择何种营养支持方式上，医生和护士的选择有差异，其中仅39.02%护士选择了肠内营养。而营养支持的原则是“有肠道功能时首选肠内营养”，只有在患者肠内营养不耐受，或单独使用肠内营养不能满足营养需求时，才会考虑使用肠外营养［3］。由此说明，肝胆专科医院医护人员对营养支持有效性的认知较为片面，这可能与医护人员缺乏常态化、经常性的营养相关知识继续教育培训，无专科疾病营养支持相关知识储备有关。提示肝胆专科医护人员营养风险筛查、评估、营养支持相关理论及技能都有待加强。

3.3 营养支持的能力需通过常规培训来解决

3.3.1 营养支持相关培训纳入继续教育培训 本研究结果显示，只有44.54% 的医护人员参加过营养相关知识的培训且掌握肝胆疾病相关营养支持相关知识，这表明该院医护人员营养支持相关知识的培训严重缺失。虽然临床营养学课程及继续教育在我国逐渐得到重视，但是宣教的覆盖率和相关知识掌握水平可能仍存在不足。目前，医护人员掌握的营养支持相关知识大多是在工作实践中摸索或查阅文献零星学习与积累的。大多数单位缺乏对专科疾病营养支持知识和各种营养指南更新的系统化、常态化培训，无法完全与专科疾病营养治疗康复要求相适应。这提示医院医务管理部门，有必要将营养支持相关知识培训纳入医护人员继续教育常规培训中。同时，为提升培训质量与运用效果，可将营养相关知识教育作为强制性继续教育成效考核的评价指标之一。

3.3.2 构建满足临床实践需求的营养支持培训内容 本研究结果显示，绝大多数医护人员都有营养风险知识的学习需求。因此，在构建营养支持相关知识的继续教育培训内容上，要从医护人员急需了解掌握的营养风险筛查、肠内肠外营养专家共识及营养支持通路等实用性、操作性强的营养知识出发，基于循证医学有侧重地构建培训内容。同时，针对医护人员在营养风险筛查、营养支持有效性认知上存在差异，可根据学习群体的不同，将营养支持培训内容分成若干个完整独立并相互联系的模块，根据医护人员自身营养支持培训需求，将营养培训模块进行积木式组合，自由选择一个或多个模块学习，做到培训内容灵活化；在满足学习需求的同时，实现培训资源优化配置。

3.3.3 设置多样化营养支持相关知识培训方式 本研究中，医护人员在培训形式上存在较大的偏移。因此，在开展营养支持相关知识继续教育培训时，应充分考虑医护人员业余时间不固定的情况，可利用院内在线学习系统为主要学习模式，医务处将系统化、规范化营养支持继续教育相关知识发布在学习平台上，定期进行营养知识的更新；对不同层级医护人员设置必修和选修模块，通过手机APP 实现线上即时学习、打卡、测试。另一方面，还可通过角色扮演、情景再现式教学、经典案例的营养教学查房及实践操作等方式，采用多样化、参与式的培训方式，帮助医护人员将所学营养相关理论、技能转化为临床实践。张静，黄青青研究表明，经过营养风险筛查培训的护理人员，其营养风险筛查知识、态度和行为得分均高于培训前。这进一步说明医护人员定期进行营养相关知识继续教育培训，对于患者的营养风险评估及营养支持都是必不可少的。

4 结论

综上所述，肝胆专科医院医护人员对营养风险筛查、营养支持对患者临床转归的重要性认识不足；对营养风险筛查工具掌握不熟练，特别是专科疾病营养知识掌握、营养风险干预、营养支持临床实践不够，存在培训需求突出等问题。因此，有必要构建规范化营养支持相关的知识培训内容，推进医院营养支持相关知识继续教育培训开展，不断提升医院医护人员临床营养支持的服务水平。