烧伤患者认知加工在伤残接受度和人格特征之间的中介作用

周纹娟，骆婧

烧伤患者不仅遭受肢体功能异常、形象改变等生理上的持续性痛苦，还会影响心理情绪，导致抑郁、应激障碍、内分泌紊乱、免疫下降等症状，为患者的治疗预后和正常生活带来不良影响［1］。如何对烧伤患者进行科学合理的心理疏导和有针对性的干预也是临床烧伤科关注的重点。伤残接受度在一定程度上反映了个体对自身伤残状态的接受情况，属于个体价值观及对社会适应度的体现，随着临床医学及社会心理学的发展，伤残接受度已成为了研究疾病后个体躯体和感官功能障碍后康复的新视角［2］。人格特征则是个体在不同情境中行为方式保持相对一致的一种倾向性，是在不同应激条件下做出反应的心理特质［3］，研究发现人格特征与焦虑抑郁等负面情绪有密切关系，能主动引导患者的行为［4］。个体在发生创伤事件后，通过认知加工可完成心理上的积极转变，个体在消极情绪的驱使下，对自身认知进行精细、系统地控制加工，以改善当前状态。而积极情绪作为环境安全信号，仅促使个体采用启发式的简单加工策略［5］。人格特征和认知加工均对伤残接受度有显著影响，既往研究多从单一变量探讨对伤残接受度的影响情况，而忽略了两者与伤残接受度的综合性关系。本研究讨论认知加工在人格特征和伤残接受度之间的中介作用，以期为该类患者的康复干预提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于2020 年1 月至2021 年1 月空军军医大学第二附属医院烧伤科收治的122 例烧伤患者为研究对象。纳入标准：（1）患者的烧伤程度在深Ⅱ度烧伤及以上［6］；（2）年龄＞18 岁；（3）意识清晰，沟通无障碍，能配合完成调查；（4）所有入选者均知情同意并签订知情同意书。排除标准：（1）伴有功能或器质性精神障碍、心理障碍；（2）伴有重症感染、免疫系统障碍、心肝肾功能严重障碍；（3）伴有中重度吸入性损伤或呼吸道烧伤；（4）病情恶化严重，生存期小于6 个月；（5）哺乳期、妊娠期。纳入患者的一般资料情况见表1。本研究经过医院伦理委员会审核批准［2019 年（审）302 号］。

表1 122 例烧伤患者一般资料

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查 采用调查问卷调查患者的一般情况和疾病相关资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态、经济收入、报销方式、烧伤分级（参考人卫社第九版《外科学》烧伤分级标准［7］，纳入深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度患者）、烧伤类型（参考人卫社第九版《外科学》烧伤类型［7］，分为热力烧伤、化学烧伤和电烧伤）、治疗方式。

1.2.2 伤残接受度量表 采用Linkowski 等［6］编制的伤残接受度量表（acceptance of disability scale，ADS）评估患者的伤残接受度，量表包括价值观范围扩大、对伤残影响的包容度、对比价值到固有价值的转变程度、身体形态从属性4 个维度，共32 个项目，采用0～4 分Likert 5 级评分制进行评估。评分标准：0～32 分为不接受；33～64 分为低水平接受；65～96 分为中水平接受；97～128 分为高水平接受。量表的Cronbach’s α 指数为0.86，具有良好的信度和效度。

1.2.3 人格特征量表 采用Vedal 等［8］编制的大五人格问卷（big five inventory， BFI）对患者的人体特征进行评估，量表包括开放性、严谨性、外向性、宜人性、神经质5 个维度，共60 个项目，采用1～5 分5 级评分制进行评估，1 分为非常不同意，5 分为非常同意，各量表分数越高，相应人格特征越明显（其中神经质为反向评分）。量表的Cronbach’s α 指数为0.87，具有良好的信度和效度。

1.2.4 认知加工量表 采用Lafarge 等［9］编制的事件相关反刍性沉思问卷（event related rumination inventory， ERRI）评估患者的认知加工情况，量表包括侵入性和目的性反刍性沉思2 个维度，共20 个项目，采用0～3 分Likert 4 级评分制，0 分为从来没有这种想法，3 分为经常发生这种想法，总分为60 分，分数越高表示患者的反刍性沉思水平越高。量表的Cronbach’s α 指数为0.91，具有良好的信度和效度。

1.3 质量控制

所有参与研究的调查人员提前进行专业培训。患者在填写问卷前，由调查人员详细讲解本次调查的目的、方法和意义，填写时间为每项30 min，每人独自完成，调查人员可为存疑的患者解释题目，但不可引导患者作答。问卷当场发放当场回收，由2 名调查人员登记评分共同协作，录入系统。问卷发放122 份，有效问卷回收率为100.00%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，2 组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。患者伤残接受度、人格特征、认知加工之间的关系采用Pearson相关因素分析法，检验水准α=0.05，认知加工在伤残接受度和人格特征之间的中介效应采用路径分析法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤患者ADS、BFI 及ERRI 量表评分

烧伤患者ADS、BFI 及ERRI 量表的总分各为（62.35 ± 4.76）、（37.48 ± 3.87）、（26.63 ± 2.87）分。见表2。

表2 烧伤患者ADS、BFI、ERRI 各量表评分（± s）

表2 烧伤患者ADS、BFI、ERRI 各量表评分（± s）

注：ADS 为伤残接受度量表，BFI 为大五人格问卷，ERRI 为事件相关反刍性沉思问卷

量表ADS项目数量（个）32总分（分）62.35 ± 4.76 19.25 ± 2.45 8.04 ± 1.37 17.74 ± 2.76 18.37 ± 2.38 37.48 ± 3.87 8.38 ± 1.43 7.21 ± 1.24 8.11 ± 1.54 7.23 ± 1.21 6.38 ± 1.64 26.63 ± 2.87 13.57 ± 2.74 11.37 ± 2.46 8888 BFI ERRI维度总量表价值观范围扩大对伤残影响的包容度对比价值到固有价值的转变程度身体形态从属性总量表开放性严谨性外向性宜人性神经质总量表目的性反刍性沉思侵入性反刍性沉思60 12 12 12 12 12 20 10 10单项均分（分）2.18 ± 0.76 2.37 ± 0.37 1.00 ± 0.02 2.17 ± 0.36 2.35 ± 0.30 6.18 ± 1.34 6.93 ± 1.24 5.73 ± 1.16 6.68 ± 1.17 6.03 ± 1.10 5.79 ± 1.05 1.35 ± 0.27 1.31 ± 0.21 1.11 ± 0.07

2.2 烧伤患者伤残接受度和人格特征、认知加工的相关性分析

烧伤患者的ADS 各维度及总量表与人格特征、认知加工各维度及总量表呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表3 烧伤患者伤残接受度和人格特征、认知加工的相关性分析（n=122）

2.3 烧伤患者认知加工在伤残接受度和人格特征之间中介效应路径分析

以人格特征为自变量，伤残接受度为因变量，认知加工为中介变量，建立结构模型，模型拟合度良好。见表4。在认知加工的中介模型中，人格特征和伤残接受度的总效应为0.419，直接效应值为0.329，认知加工和伤残接受度的中介效应为0.090，由侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思的单独路径中介效应，及链式中介效应构成。见表5、图1。

图1 烧伤患者认知加工在伤残接受度和人格特征之间中介效应模型

表4 烧伤患者认知加工在伤残接受度和人格特征之间中介效应的拟合度指标（n=122）

表5 烧伤患者认知加工在伤残接受度和人格特征之间中介效应路径分析（n=122）

3 讨论

医疗技术的进步提高了烧伤患者的生存率，但患者在康复过程中存在的心理问题仍无法忽视，是降低患者生存质量和影响治疗效果的重要因素［10］。伤残接受度是心理社会适应性的重要评价指标，伤残接受度较高的患者具有更高水平的社会适应能力，能够以更加积极乐观的精神和心理状态促使个体产生健康行为以应对应激事件［11］。研究表明，伤残接受度与患者对疾病的认知、人格特征、情绪体验、家庭支持等多种因素有密切关系［12］。本研究探讨了认知加工在烧伤患者伤残接受度和人格特征的中介作用，取得了显著成果。

3.1 烧伤患者伤残接受度、人格特征和认知加工的临床现状

本研究结果显示烧伤患者表现出伤残接受度不高，积极性人格特征欠佳，认知加工不足的临床现状。原因分析如下：（1）烧伤患者面对突如其来的创伤，不仅生理遭受痛苦，还需面对皮肤缺陷、愈合后瘢痕增生、挛缩、及其他合并伤，应激反应显著，无法适应角色的突然转变，使其伤残接受度普遍不高［13］；（2）烧伤患者的人体特征表现为情绪不稳定、易冲动、焦虑、低落等。研究发现，烧伤患者发生的创伤后应激反应可长达数年，在治疗过程中不断经历负性心理体验，加上愈合后的功能障碍，形象改变，均为患者身心带来沉重的打击，自我认同感严重下降，消极人格特征突出［14］；（3）Lord 等［15］建立了创伤后成长模型，用反刍性沉思来评估创伤后成长的核心阶段和认知加工过程，烧伤使患者受伤初期产生一系列负面波动，会不断思考创伤对自身健康状况和正常生活带来的不良影响，反复、被动关注创伤产生的症状及后果，持续思考烧伤中的细节，缺乏正确的心理疏导，这种消极、自我惩罚性的思考模式极不利于患者病情的康复，因此目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思得分较低。

3.2 烧伤患者伤残接受度与人格特征、认知加工的关系

本研究结果显示伤残接受度与人格特征、认知加工呈正相关，患者伤残接受程度越低，神经质等负性人格特征越明显，认知加工水平越差。分析其原因，伤残接受度高的患者，能够积极采取健康促进行为，不断调整自身状态促使自身情绪保持稳定，以更佳客观的态度面对不良事件［16］。而伤残接受度较低的患者多沉浸在伤残的痛苦中，心理应激反应显著，产生强烈的消极情感体验，对外界表现出回避、抗拒的状态，对烧伤更为敏感，难以释怀，情绪激发后久久不能平复，反复琢磨，因此创伤事件心理创伤程度增加，也对自身的心理和环境状态都无法满意，加重心理障碍［17］。赵京莲、杨磊［18］也报道了烧伤患者创伤后的应激心理状态，需要介入适度的心理疏导。医护人员应为患者制定切实可性的针对性康复策略，最大程度地帮助患者降低伤残等级，改善局部功能障碍，适应疾病后的生活［19］。

3.3 烧伤患者认知加工在伤残接受度与人格特征之间的中介效应

本研究结果还显示烧伤患者的认知加工在伤残接受度与人格特征之间发挥中介作用，烧伤患者的人格特征不仅可以直接影响伤残接受度，还可通过认知加工影响其伤残接受度，其原因在于神经质、内向人格特征的患者情绪波动大，容易产生情绪化、易冲动、孤独感等不良反应，对外界的适应能力较差，在伤残状态下容易扩大不良事件的影响，伤残接受度水平较低。而开放性、严谨性、外向性、宜人性等正向人格特征则不然，自控性良好，性改外向开朗的心理特征能促使患者提高对自身伤残的接受程度。目的性反刍性沉思良好的患者能够以正确的态度对待疾病，使自身保持良好的精神和心理状态，获得较大程度的成长，因此认知加工较好的患者对伤残的接受程度也更好。因此，烧伤患者需要接受科学规范的心理指导，使患者获得更多的正向引导和积极支持，促进自身的心理调适，以期得到更好的创伤后成长和伤残接受度［20-21］。

本研究的局限性在于对于存在伤残接受度障碍、负性情绪明显、认知加工能力不足等现象的患者未进行纵向的干预研究，建议在未来的研究工作中，进一步扩大样本量，针对各类患者存在的具体情况，进行整体评价，提供有针对性的干预措施，为烧伤患者的临床治疗实践提供指导。

综上所述，临床烧伤患者普遍存在伤残接受程度较差、认知加工水平不高、负性人格特质显著等特征，而认知加工在患者的人格特征和伤残接受度之间发挥中介作用。在临床工作中，医护人员可通过改变患者人格特征，加强认知加工能力的培养，直接或间接提高患者的伤残接受度，维持患者的健康心理状态。