MRI 动态增强成像联合血清程序性细胞死亡因子4 对乳腺癌的诊断价值

杜森，赵森*，周青，孙亮亮，吴海滨

1.河南大学第一附属医院医学影像科，河南 开封 475001；2.河南大学第一附属医院检验科，河南 开封 475001；3.河南大学第一附属医院乳腺甲状腺外科，河南 开封 475001；*通信作者 赵森 sanmu963@126.com

乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因，其复杂性和多样性影响临床医师准确识别、评估疾病的能力[1]。多数乳腺癌在晚期确诊，使女性面临更高的乳腺癌死亡风险[2]。乳腺癌诊断、疗效评估的成像方法包括乳腺X线摄影、MRI和超声[3]。乳腺钼靶摄影和超声成像技术在识别病变和区分良、恶性病变方面，尤其是当存在致密乳腺实质的情况下，敏感度和特异度有限[4]。MRI图像分辨率较高，在病变识别和诊断方面均具有较高的特异度和敏感度[5]，但部分良、恶性病变在MRI强化表现上可能存在一定重叠，检出率有待提高，若与乳腺癌血清指标相结合，可能对解决该问题有重要帮助。程序性细胞死亡因子4（programmed cell death 4，PDCD4）是一种肿瘤抑制基因，通过促进凋亡和抑制肿瘤细胞增殖、侵袭和转移发挥抗肿瘤作用，与乳腺癌有密切联系[6]。因此，本研究将MRI动态增强成像与血清PDCD4联合，探究两者单独及联合对乳腺癌的诊断价值，以期为乳腺癌诊断提供更合理有效的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集河南大学第一附属医院2019年12月—2022年5月女性乳腺肿块188例，均为单侧病变，左侧101例，右侧87例，最终经病理诊断为乳腺癌96例、乳腺良性肿瘤92例。乳腺癌组患者年龄30～76岁，平均（44.3±8.4）岁；肿块直径8～100 mm，平均（58.66±13.69）mm。非乳腺癌组患者年龄28～72岁，平均（43.1±8.5）岁；肿块直径6～115 mm，平均（59.46±14.36）mm，良性病灶包括纤维腺瘤44例、乳腺囊肿26例、乳腺增生22例。

纳入标准：①乳腺癌经病理确诊（乳腺良性肿瘤患者经病理诊断排除恶性改变），符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》[7]；②患者意识清醒，无精神病、智力障碍等神经系统疾病或精神病史；③患者及家属依从性好，可配合完成研究；④首次确诊。排除标准：①入组前接受放疗、化疗或其他生物治疗；②有MRI动态增强成像检查禁忌证；③合并其他部位癌症；④伴有血液性或免疫性疾病。本研究获得河南大学第一附属医院医学伦理会批准（201910-36），研究对象均签署同意书。

1.2 血清PDCD4表达水平测定 所有研究对象均于入组后24 h内采集清晨空腹外周静脉血，3 000 r/min离心10 min后收集血清保存备用。采用酶联免疫吸附试剂盒（武汉楚锐科药业科技有限公司，批号EH2218）检测血清PDCD4表达水平，检测仪器采用Molecular Devices公司SpectraMax iD3多功能酶标仪。

1.3 MRI动态增强成像检查 采用GE 3.0T MR扫描仪，线圈采用乳腺专用8通道相控阵表面线圈。扫描时患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬于线圈的检查洞穴中。扫描序列主要包括T1WI序列、脂肪抑制T1WI序列、脂肪抑制T2WI序列。由2名经验丰富的医师进行独立阅片并做出诊断，诊断不一致时协商后得出意见，若乳腺肿块形态不规则，边缘模糊，即可初步判断为乳腺癌。然后行动态增强扫描，扫描参数：视野360 mm，TR 3.8 ms，TE 1.7 ms，层厚2 mm，矩阵160×300，对比剂采用钆喷酸葡胺，剂量0.2 ml/kg，流速3.0 ml/s。ROI勾画方法：选取病灶最大矢状面图像，沿肿瘤边缘勾画病灶，尽量避开血管及坏死区。扫描结束后将数据传入工作站进行后处理，由2位资深影像科医师单独进行阅片，主要根据增强后肿块大小、部位等表现，以及血流参数等得出MRI动态增强成像诊断结果。由2名经验丰富的医师进行独立阅片并做出诊断，诊断不一致时协商后得出意见，良恶性判定标准：乳腺肿块形态不规则，边缘存在毛刺，且周边出现强化，则可判定为乳腺癌。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，计数资料用例（%）表示，各诊断方法的敏感度、特异度、准确度比较采用配对χ2检验；计量资料用±s表示，两组比较采用独立样本t检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析血清PDCD4表达水平对乳腺癌的诊断价值；MRI动态增强成像单独及联合血清PDCD4诊断乳腺癌与病理诊断结果的一致性采用Kappa检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌组和非乳腺癌组血清PDCD4表达水平比较乳腺癌组血清PDCD4水平为（1.52±0.53）ng/ml，低于非乳腺癌组（2.46±0.58）ng/ml（t=11.608，P＜0.01）。

2.2 血清PDCD4表达水平对乳腺癌的诊断效能 以血清PDCD4表达水平为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，血清PDCD4表达水平诊断乳腺癌的曲线下面积为0.888（95%CI0.840～0.937），特异度为89.13%，敏感度为77.08%，截断值为2.13 ng/ml。

2.3 MRI动态增强成像单独或联合血清PDCD4对乳腺癌的诊断 MRI动态增强成像诊断乳腺癌结果显示，假阳性7例，假阴性12例，MRI动态增强成像诊断乳腺癌与病理诊断结果一致性较强（Kappa=0.798，P＜0.01）；MRI动态增强成像联合血清PDCD4诊断结果显示，假阳性9例，假阴性2例，MRI动态增强成像联合血清PDCD4诊断乳腺癌与病理诊断结果一致性较强（Kappa=0.883，P＜0.01）。MRI病例展示见图1。

图1 女，58岁，乳腺浸润性导管癌，MRI动态增强表现。A：轴位T1WI图像示病灶边缘不规则，可见浅分叶（箭）；B：轴位T2WI图像示病变呈明显高信号（箭）；C：动态增强图像示病灶呈明显不均匀强化（箭）；D：时间-信号曲线

2.4 MRI动态增强成像、血清PDCD4及两者联合对乳腺癌的诊断价值比较 MRI动态增强成像联合血清PDCD4诊断乳腺癌的敏感度、阴性预测值高于MRI动态增强成像（χ2=7.705，P=0.006；χ2=6.403，P=0.011）、血清PDCD4单独诊断（χ2=19.048，P＜0.05；χ2=14.913，P＜0.05），准确度高于血清PDCD4单独诊断（χ2=11.580，P=0.001），见表1。

表1 MRI动态增强成像、血清PDCD4及两者联合对乳腺癌的诊断价值比较（%）

3 讨论

乳腺癌是发展中国家女性死亡的最常见原因，在发达国家仅次于肺癌[8-9]。乳腺癌的高发病率和高死亡率严重威胁着女性身心健康，尽早采取简便、有效的方法准确检出乳腺癌，是改善其生存率和生存质量的关键。

3.1 国内外MRI动态增强成像诊断乳腺癌进展及研究对比 尽管乳腺癌可通过多种医学成像方法诊断，但由于临床和技术因素，部分影像学在乳腺癌预测方面的敏感度和特异度受到一定限制，如乳腺X线摄影在致密乳腺组织中检测可疑病变的效果有限，超声成像具有典型的高假阳性率[10-11]。MRI在检测乳腺癌病变方面有较大优势，其软组织分辨力高，无创伤和电离辐射，且MRI动态增强扫描可明确病灶组织内部血流灌注情况和形态[12-13]。Zhao等[14]研究显示，MRI动态增强成像诊断乳腺癌的准确度为83.2%。陈雨娜等[15]研究发现，MRI动态增强成像诊断乳腺良、恶性肿瘤的敏感度、特异度分别为98.04%、89.79%。本研究结果显示，MRI动态增强成像诊断乳腺癌与病理诊断结果的一致性较高，表明MRI动态增强成像是一种确诊乳腺癌较可靠的影像诊断方法，可根据乳腺癌血管通透性强、微血管密度高的特点，通过观察增强后血流动力学情况及病灶形态等特征明确乳腺癌，提示临床中对于MRI动态增强成像结果中的阳性病例应引起注意。然而本研究中的敏感度低于陈雨娜等[15]的结果，推测可能为纳入研究对象的差异所致；此外，亦可能是MRI动态增强扫描结果受到影响图像质量的几个因素限制，如磁场和梯度强度、线圈性能、对比剂功效及月经周期。上述因素可能是导致本研究结果中MRI动态增强成像鉴别诊断良、恶性乳腺肿块时敏感度和阴性预测值相对较低的原因。因此，有必要结合其他检测方法改进MRI动态增强成像的不足。

3.2 国内外PDCD4研究进展及研究对比 随着免疫学和分子生物学的不断发展，越来越多的免疫组化指标和肿瘤相关基因用于肿瘤诊断和治疗[16]。PDCD4的cDNA最初是在小鼠细胞中克隆而来，是一种凋亡相关基因，人PDCD4基因编码469个氨基酸，相对分子质量约为62 000，在一定条件下可穿梭回细胞质[17]。PDCD4在肝癌、结直肠癌、乳腺癌等多种癌症中表达下调，但其参与肿瘤增殖、迁移及控制肿瘤侵袭的机制尚未确定[18-19]。本研究结果同样显示，PDCD4在乳腺癌患者血清中低表达。此外，PDCD4对诊断乳腺癌有一定价值，提示血清PDCD4单独诊断乳腺癌时，漏诊率相对较高。罗勇等[20]研究结果显示，MRI动态增强成像联合乳腺钼靶后，其鉴别诊断乳腺癌的敏感度、特异度及准确度分别为94.02%、96.70%、95.19%。而本研究MRI动态增强成像联合血清PDCD4诊断乳腺癌的敏感度、特异度及准确度分别为97.92%、90.22%、94.15%，表明两者联合对乳腺癌的诊断敏感度更高，可有效降低漏诊率，达到早诊断、早发现的目的。然而本研究的特异度相对较低，进而导致误诊率高，推测可能与乳腺组织内高信号脂肪有关，需今后进一步明确。此外，本研究MRI动态增强成像显示，12例假阴性患者中血清PDCD4检测10例为阳性（即乳腺癌），7例假阳性患者中血清PDCD4检测4例为阴性（即乳腺良性肿瘤），进一步表明两者联合可实现诊断互补，降低漏诊率。

总之，MRI动态增强成像联合血清PDCD4可有效提高乳腺癌的诊断敏感度和阴性预测值，弥补单一方法的不足，在乳腺癌诊断中有较高的应用价值。本研究可为后期临床治疗乳腺癌提供科学的指导，MRI动态增强成像联合PDCD4实现乳腺癌早期诊断、早期治疗。然而本研究样本量较小，今后将进一步延长研究时间，进行大样本临床研究验证。