基于PERMA 模式的护理干预对中青年脑卒中病人病耻感和日常生活能力的影响

郑子秀，宋润珞，高 焱，赵云肖，康 静，李舒鑫，于 从*

1.河南科技大学护理学院,河南 471000；2.内蒙古包钢医院；3.河南科技大学第一附属医院；4.深圳市第二人民医院

脑卒中是中青年致残的首位病因[1]，全球脑卒中的发病呈现年轻化趋势[2-3]。中青年作为社会的中坚力量，承担着重要的社会和家庭责任，约80%的脑卒中病人有轻度至中度的病耻感[4]，病耻感导致病人孤独、封闭，与社会隔离[5]，对康复治疗的积极性和主动性下降[5]，成为病人康复的主要障碍因素[6]，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。因此，降低中青年脑卒中病人的病耻感、提高病人的日常生活独立性是脑卒中后康复的主要目标[7]。目前，脑卒中病耻感的研究主要是降低负性情绪[8]，但收效甚微。PERMA 模式[9]起源于积极心理学，由积极情绪（P）、投入（E）、关系（R）、意义（M）和成就（A）5 个要素组成，是一种基于个人力量、优势、潜力、兴趣、特征和差异的实践模式，通过挖掘病人自身潜力、提升积极情绪，该模式在住院病人[8]、医护人员[10-11]、护理教育[12]和个案护理[13]等应用效果显著。本研究以PERMA 模式为理论基础，构建护理干预方案，探索该方案改善中青年脑卒中病人病耻感和日常活动能力的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样法，选取2022 年2 月—8 月在深圳市某三级甲等综合医院康复科住院且符合标准的中青年脑卒中病人为研究对象。通过查阅文献，根据脑卒中病耻感病人类试验性研究结果[14]，设β=0.1，把握度(1-β)=90%，显著性水准双侧α=0.05，采用G*power3.1软件计算后总样本量为120 例，按10%的脱落率计算，应纳入132 例，干预组和对照组各66 例。其中2022 年2 月—5 月 住 院 的66 例 病 人 为 对 照 组，2022 年6 月—8月住院的66例病人为干预组。纳入标准：1）年龄18～＜65 岁[15]；2）符合中国各类主要脑血管病诊断要点2019[16]；3）病 情 稳 定 者；4）脑 卒 中 病 人 病 耻 感 量 表(Stroke Stigma Scale,SSS)总分≥31.25 分（病耻感中度及以上水平）；5）认知正常；6）知情同意参加本研究。排除标准：1）并发其他重大疾病者，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、恶性肿瘤、严重外伤等其他危重症病人；2）正在参与其他研究的病人。退出标准：1)因疾病转归，无法参与课题研究的病人；2)因个人原因主动要求退出研究的病人；3)失访病人。本研究已通过深圳市第二人民医院临床科研伦理委员会审核通过（伦理审批号：20220328004-FS01），病人均知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组接受常规的康复治疗和常规护理，常规护理包括脑卒中疾病知识宣教、脑卒中后常见并发症的预防、抗痉挛体位的摆放、用药指导、康复依从性教育、出院指导、饮食指导、心理疏导等。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 成立课题小组

所有成员均接受统一培训，并进行职责分工。包括研究生导师2 人（均为慢性病领域的护理专家）、国家二级心理咨询师1 人、康复专科护士2 人（中级及以上职称）、康复医师1 人、康复治疗师1 人、在读研究生2 人。其中导师负责方案整体指导、协调受调查科室；心理咨询师参与调查指导语的培训、PERMA 方案设计和实施；康复医师负责病情评估；康复治疗师负责康复指导；康复专科护士负责常规护理；研究者负责（研究者是在读研究生，具有国家二级心理咨询师资质）实施方案、收发问卷、数据录入及统计分析，另一名研究生协助研究。

1.2.2.2 构建干预方案及应用

通过前期现状调查结果、结合文献回顾以及PERMA模式理论的学习，形成干预方案初稿。为了保证干预方案的科学性和可行性，邀请7 名专家通过面对面会议的方式进行咨询，根据专家的建议完善和修改方案的条目和内容。为了确保方案的实用性和有效性，选取10 例符合标准的中青年脑卒中病人进行预试验，分析和整理预试验中出现的问题并且及时修改，形成基于PERMA 模式的护理干预方案终稿，见表1。干预组病人在常规护理的基础上予以PERMA 护理干预方案，以一对一的方式进行，从入院第1 周开始，每周2次，连续4 周，每次定1 个主题，主题顺序根据病人的掌握情况灵活调整，每次30～45 min（根据病人需求灵活调整），两次间隔时间为2～4 d。

表1 基于PERMA 模式的护理干预方案

1.3 评价工具

两组病人干预前、干预后即刻、干预后1 个月、干预后3 个月通过量表进行评价，住院病人在康复医学科病房评估，出院病人通过电话或复诊的形式（地点在脑卒中随访门诊）评估。

1.3.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括人口社会学资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、居住地、月收入、医保类型、吸烟、饮酒、主要照顾者）及疾病相关资料（合并慢性病、脑卒中次数、家族遗传史）两部分。

1.3.2 SSS

SSS 是评估脑卒中病人病耻感的特异性量表，由朱敏芳等[17]研制，包括4 个维度，共16 个条目，采用Likert 5 级 评 分，“从 不”计1 分，“偶 尔”计2 分，“有 时”计3 分，“经 常”计4 分，“总 是”计5 分，总 分 为 16～80分，总分越高，病耻感水平越高。该量表Cronbach's α系数为0.916[18]。

1.3.3 Barthel 指数（Barthel Index,BI)

BI 是国际康复医学界评定病人的日常生活活动能力方法[19]，由Mahoney 等[20]设计，共 10 个条目，对病人进食、洗漱、修饰、穿衣、控制排便、排尿、如厕、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯的自理情况进行评分。得分越高独立性越强，总分80～100 分说明日常生活活动能力是独立的，61～79 分需要帮助，40～60 分为部分依赖，20～39 分为非常依赖，＜20 分为完全依赖[21]，Cronbach's α 系数为 0.90[22]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

共纳入132 例研究对象，其中对照组66 例，干预组66 例。对照组5 例研究对象因自身原因退出，1 例因失访退出；干预组1 例因疾病恶化退出，2 例因失访退出，3 例因自身原因退出；最终120 例研究对象完成随访，其中对照组60 例、 干预组60 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组病人一般资料比较 单位：例

2.2 两组病人干预前后SSS 得分比较

两组病人干预前SSS 得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组各时间点SSS 得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），对两组病人不同时间点SSS 得分进行重复测量方差分析，两组病人SSS 得分时 间 效 应（F=974.173，P＜0.05）、组 间 效 应（F=17.447，P＜0.05）及交互效应（F=311.469，P＜0.05）差异均有统计学意义，表示两组病人SSS 得分随时间变化而降低，且干预组优于对照组，见表3。

表3 两组病人干预前后SSS 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后SSS 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组干预组t 值P例数60 60干预前46.12±9.18 46.53±12.20-0.205 0.838干预后即刻45.15±9.11 40.53±12.10 2.361 0.020干预后1 个月41.47±9.86 30.70±12.43 5.256＜0.001干预后3 个月39.58±10.38 21.57±12.47 8.603＜0.001

2.3 两组病人干预前后Barthel 指数得分比较

两组病人干预前Barthel 指数得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组各时间点Barthel 指数得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），对两组病人不同时间点Barthel 指数得分进行重复测量方差分析，两组病人Barthel 指数得分时间效应（F=1 284.613，P＜0.05）、组间效应（F=7.262，P＜0.05）及交互效应（F=93.672，P＜0.05）差异均有统计学意义，表示两组病人Barthel 指数得分随时间变化而增加，且干预组优于对照组，见表4。

表4 两组病人干预前后Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

组别对照组干预组t 值P例数60 60干预前56.02±24.05 58.05±18.17-0.518 0.605干预后即刻62.00±23.84 73.08±18.02-2.873 0.005干预后1 个月66.83±23.42 80.67±15.88-3.668＜0.001干预后3 个月74.08±23.28 86.08±14.62-3.382 0.001

3 讨论

3.1 基于PERMA 的护理干预方案可以降低中青年脑卒中病人的病耻感水平

病耻感是由美国社会学家Goffman 等提出，是指因罹患某种疾病被他人歧视、隔离而在内心产生的一种羞耻体验[23]。中青年脑卒中群体担任着重要的个人、家庭和社会责任，是实现自我价值、创造财富的最佳时期，对于脑卒中突发性疾病心理打击较大，承担的社会角色也随之发生变化，中青年脑卒中病人病耻感水平较高[24]。本研究结果显示，干预前两组SSS 得分均处于较高水平，与侯佳坤等[14]研究结果一致；干预后3 个月干预组病人病耻感水平明显降低。可能原因为：首先，干预组以PERMA 模式五要素为基础，通过摄入性会谈技术了解病人的心理状况，分析脑卒中事件给病人带来的心理问题，通过分析事情的积极一面，挖掘病人的潜在积极品质，进一步培养病人的积极思维，提高对脑卒中事件的积极态度；其次，在病人的康复活动中，康复治疗师、心理咨询师一起与病人制定康复处方，与病人一起进行投入锻炼，进入“福流”状态，分散对疾病的注意力，有利于病人的积极心理变化，减轻病耻感；最后，干预重视培养积极的人际关系，在康复治疗师和心理咨询师的指导下与家属、病友进行小游戏活动，邀请恢复较好的脑卒中病人交流沟通，良好的家人和病友关系有助于病人病耻感的降低。

3.2 基于PERMA 的护理干预方案可以提高中青年脑卒中病人日常生活能力

PERMA 护理干预方案可以提高病人的日常生活活动能力，与朱婷等[25]对63 例脑卒中后伤残病人的研究结果一致。Barthel 指数被认为是脑卒中后有效的预后工具，特别是作为脑卒中后恢复、所需护理水平、和所需康复时间的预测指标[26]。本研究结果显示，干预后两组各时间点Barthel 指数得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），随着病人疾病的康复，病人的生活活动能力会有一定的提高，但干预组效果明显优于对照组。可能原因为：第一，在干预中让病人参与康复处方的制定，在投入练习活动中，通过优势利用练习，调动病人康复锻炼的积极性，帮助病人充分认识到自己的优势并学会在日常活动中如何运用优势，提升日常活动的信心和兴趣；第二，及时肯定和鼓励病人取得的小成就，与病人一起进行捡豆子、扣扣子、拧螺母等手功能的康复活动，让病人体会成就带来的身心愉悦感，提高病人的积极情绪，促进病人在日常活动中的参与，如自己扣扣子、擦脸等，提高日常生活活动能力；第三，在感悟意义的活动中，围绕人生意义、生命的意义、生活的意义、亲人的意义和健康的意义等展开讨论，引导病人建立正确的意义观，促使病人以乐观的心态对待人生起伏，理解学会在逆境中成长就是人生的意义，积极的意义观有助于提升病人在日常活动中的主动性。

4 小结

基于PERMA 的护理干预方案对中青年脑卒中病人的应用效果良好，本研究在干预过程中以提高中青年脑卒中病人的积极情绪为主线，并贯穿于整个干预过程，且紧密围绕PERMA 模式的五要素展开干预，有效降低了病人的病耻感，提高了病人的日常生活活动能力。本研究的不足之处是采用方便抽样法，建议以后进行随机对照试验及大样本量的研究，提高结果的精准性。