雾化治疗病人雾化知信行特征的潜在类别分析

李 静，刘素彦，林 梅

天津医科大学总医院，天津 300052

雾化吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的重要手段，是临床最常用的平喘化痰方法之一，且与口服、肌肉注射、静脉给药等手段相比，具有用药量少、起效迅速、全身不良反应少等优势，已被临床广泛应用[1]。但肺部疾病病人雾化后出现局部不良事件的发生率高达90.67%[2]，尽管雾化吸入治疗不良事件与类型各不相同，但病人的雾化治疗知识、态度、行为及依从性是重要的影响因素。研究表明，28%～68%的病人不会正确使用雾化吸入装置[3]，雾化知识的不足以及不当的雾化行为直接影响了病人雾化治疗的效果。2019 年新版雾化吸入疗法合理用药专家共识明确提出要对雾化病人进行用药教育[4]，然而，目前针对病人雾化教育的措施多为普适性，但不同的病人却又存在个体差异。因此，如何明确病人雾化治疗相关知识、态度、行为及依从性的特点并为其制定个性化精准的干预措施，成为未来临床精准化护理工作的重点。基于此，本研究拟对病人雾化相关知识、态度、行为及依从性的特征进行潜在类别分析及影响因素探究，以期针对不同类型病人量身定制精准化干预方案，提高雾化知识，改善雾化行为，保证雾化效果，提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2019 年3 月—5 月在天津市某三级甲等医院呼吸科普通病房接受雾化治疗的202 例病人。纳入标准：病人符合2016 年《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》标准[1]，进行雾化治疗；意识清楚，能正确表达自己的意愿；无认知行为障碍，能独立或通过调查员的帮助完成问卷；病人知情同意，自愿加入本研究。排除标准：既往有精神病史或严重认知功能障碍者；治疗过程中出现严重不良事件者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

采用自行编制的问卷调查病人的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、医疗保障、雾化治疗史、吸烟史、雾化不良事件（包括口干、鼻干、嗓干、口苦、咽部不适、咳嗽、声音嘶哑、溃疡、口腔念珠菌病等）、居住方式等。

1.2.2 雾化治疗病人雾化知信行调查表

调查表由研究者自行设计，以知信行理论框架为基础，以2016 年中华医学会呼吸病学分会组织全国呼吸领域专家以及其他相关多学科专家共同制定的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[1]为指南，结合相关资料[5-8]和临床实际情况，编制问卷。并采用专家函询[9]的方式由3 名临床护理专家和2 名医学专家进行审阅，形成终稿。重测信度为0.870，内部一致性为0.813，结构效度为0.720，具有良好的信效度。问卷包括4 部分：第1 部分为雾化治疗知识，包括雾化治疗的优缺点等基本知识，共9 个条目，均为单项选择题，除条目4、5、7、8 反向计分外，其他条目答对计1 分，答错或不知道计0 分，共9 分，得分越高说明知识水平越高；第2部分为雾化治疗态度，共7个条目，采用Likert 5级评分，除条目6、7 反向计分外，其他条目“非常不同意”计1 分，“非常同意”计5 分，得分越高表明态度越好；第3 部分为雾化治疗行为方面，共10 个条目，采用Likert 4 级 评 分，“根 本 做 不 到”计1 分，“完 全 能 做 到”计4 分，得分越高表明行为越好；第4 部分为雾化治疗依从性方面，共5 个条目，采用Likert 4 级评分，除条目2、5 反向计分外，“从不”计1 分，“总是”计4 分，得分越高表明依从性越好。为了比较4 个维度得分情况，采用标准化评分，标准化得分=（量表或其维度的实际得分/量表或该维度的满分）×100%。

1.3 调查方法

本次调查采取横断面问卷调查的方法，由研究者通过面对面问答的形式开展。调查前，由研究者向被调查对象充分讲解本次调查的目的、内容、意义。问卷及相关资料缺失＞25%视为无效问卷予以剔除。本研究共发放问卷202 份，回收问卷202 份，问卷有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

调查结束后，将所有调查问卷汇总并进行审核，然后所有数据均通过EpiData 软件完成录入，由专人双份录入、双向核对，以确保数据准确。采用SPSS 17.0软件完成数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示。定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用Mplus 7.0 软件建立潜在类别模型，模型拟合的评价指标包括对数似然值（LL）、赤池信息准则（AIC）以及样本校正的贝叶斯信息准则（aBIC）,以上数值越小表示模型拟合度越好；以LoMendell-Rubin似然比（LMR）和基于Bootstrap的似然比（BLRT）比较模型拟合差异，其对应的P＜0.05 表示k 个类别模型优于k-1 个类别模型；以熵（Entropy）评价模型能将个体归为类别的精确程度，取值为0～1，越接近1，表明分类越精确，≥0.80 认为该模型的分类准确性较高。以人口学特征和雾化吸入治疗情况为自变量，以潜在类别分析结果为因变量，进行多项分类Logistic 回归分析，探讨雾化治疗病人雾化治疗知信行特点潜在类别的影响因素。均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 雾化治疗病人的基本情况（见表1）

表1 雾化治疗病人一般资料（n=202）

2.2 雾化治疗病人雾化治疗知识、态度、行为及依从性得分情况

202 例雾化治疗病人雾化知识维度得分为（4.352±1.829）分，态度维度得分为（13.802±4.464）分，行为维度得分为（18.534±5.309）分，依从性维度得 分 为（14.951±2.441）分，总 分 为（51.639±7.889）分。依从性维度标准化得分为（74.755±12.204）分，知识维度标准化得分（48.356±20.319）分，行为维度标准化得分（46.335±13.274）分，态度维度标准化得分（39.434±12.755）分。

2.3 雾化吸入治疗病人知信行特征的潜在类别分析

本研究纳入雾化吸入治疗病人知识、态度、行为、依从性进行潜在类别分析。从1 个类别开始，依次增加类别数，共拟合4 个潜在类别。当保留3 个类别时，熵较理想，LMR、BLRT 均达到显著水平（P＜0.05）；保留4 个类别时，LMR、BLRT 均未达到显著水平（P＞0.05）。因此，综合考虑选择3 个潜在类别分类。见表2。

2.4 雾化吸入治疗病人知信行特征潜在类别的命名

类别1 包含142 例（70.30%）病人，该类别雾化知识和雾化治疗依从性得分处于较低水平，命名为“低知识低依从性组”；类别2 包含44 例（21.78%）病人，该类别知识和依从性维度得分较高、态度和行为得分较低，命名为“高知识高依从性低态度低行为组”；类别3 包含16 例（7.92%）病人，该类别态度维度和行为维度得分较高，命名为“高态度高行为组”。见图1。

图1 雾化吸入治疗病人知信行特征的3 个潜在类别分布

2.5 雾化吸入治疗病人知信行特征潜在类别的单因素分析

雾化吸入治疗病人知信行特征3 个潜在类别在年龄、文化程度、医疗保障、雾化治疗史、雾化不良反应发生情况上分布不全相同，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 雾化吸入治疗病人知信行特征3 个潜在类别的单因素分析 单位：例（%）

2.6 雾化吸入治疗病人知信行特征潜在类别的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以潜在类别分析结果作为因变量，进行多项分类Logistic 回归分析，自变量赋值情况见表4，结果见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 雾化治疗病人知信行特征潜在类别的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 雾化治疗病人雾化知信行特征的潜在类别

20 世纪50 年代中期，Smith 等学者率先提出市场细分理念，其核心思想是按照消费者的欲望和需求将一个市场划分成若干个具有共同特征的子市场[10]。本研究将依据病人对雾化治疗相关知识、态度、行为、依从性的得分不同将病人分为3 个潜在类别，属于行为细分的一种。表明雾化吸入治疗病人知信行特征具有明显的个体差异性，护理人员需对雾化吸入治疗病人雾化治疗相关的知信行特征进行全面评估，以便更好地进行雾化治疗相关知识指导。

3.2 雾化治疗病人雾化知信行特征潜在类别的特点分析

类别1“低知识低依从性组”所占比例最高（70.30%），该组病人对于雾化治疗相关知识掌握程度较低，雾化治疗的依从性维度得分也较低。具体分析可知，该组以男性（63.4%）、文化程度为高中或中专（54.2%）居多，病人既往大多有雾化治疗史（85.2%），且未发生过雾化相关不良事件（53.5%）。原因可能为：1）既往在接受雾化治疗时缺乏专业的雾化知识指导，仅是被动接受治疗，针对这部分病人，在进行雾化治疗时应对其进行专业的雾化教育，包括在院的雾化吸入治疗和出院后的家庭雾化吸入治疗指导，提高病人对雾化相关知识的理解和掌握程度，保证雾化吸入操作的准确性，提升治疗效果。2）病人接受过雾化治疗，且治疗过程中也有医护专业的指导，但受文化程度等因素的限制，病人接受度不高。对于此类人群而言，其学习和接受能力较弱，这在一定程度上影响了其对雾化治疗相关知识的理解和接受能力，且由于其依从性较差，不能规律地接受治疗，降低了雾化治疗的疗效。提示解决此类人群问题的关键是寻求恰当的教育方式，提高此类病人对雾化相关知识的了解和掌握程度，改善病人的依从性。由计划行为理论可知，个体的行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定个体行为的3 个主要变量，态度越积极、重要他人支持越大、知觉行为控制越强，行为意向就越大[11-12]。对于依从性差的个体，提高重要他人如家属对个体的支持程度，有助于提高其行为意向，促使其自我管理行为的执行。

类别2“高知识高依从性低态度低行为组”（21.78%），属于不平衡型。此类病人对雾化知识掌握程度较高，能够详细了解雾化治疗的益处，并按时进行雾化治疗但态度维度得分较低，且在具体操作过程中无法按照规范的操作流程进行，行为维度得分较低。具体分析可知，此类病人中有70.5%的病人接受过雾化吸入治疗的情况，但其中63.6%的病人在雾化过程中发生过局部不良事件，也进一步印证了此观点。由此可见，此类病人雾化知识得分较高，其能够详细了解雾化治疗的优缺点，但对于雾化治疗的认识态度却不足，且治疗操作的准确性和规范性却较差。因此，解决此类病人的核心问题则是制定针对性的干预措施，提高其对雾化治疗的态度认识及操作的准确性和规范性。在态度层面，长期以来，人们大多只对静脉给药持肯定态度，而忽略雾化给药这种治疗方式。由信息-动机-行为技能(IMB)模型可知，影响行为发生或改变的因素由3 部分组成，包括信息、动机和行为技能。其中信息成分是指行为发生或改变的相关知识，为其行为改变提供理论基础，而病人对雾化知识的掌握程度则是病人正确实施雾化治疗的理论基础。因此，针对此类病人，应侧重于对其进行系统的雾化知识宣教，提高其对雾化治疗的认可程度[13]。建议临床护理人员在对此类病人进行雾化知识宣教时，可采用行为回馈式教学方法[14]，即对病人进行雾化治疗知识讲解之后，请病人亲自进行雾化操作，并将其操作过程拍摄下来，将视频播放给操作者本人观看，更为直观、灵活地纠正病人在雾化过程中的错误操作。目前该方式已经被广泛应用于教学领域，并取得了显著效果[15-17]。

类别3“高态度高行为组”占比最少（7.92%），与其他两类相比，老年人较多，病人文化水平较高，在雾化治疗态度和行为维度得分较高，而雾化相关知识及雾化治疗的依从性得分处于中间水平。这类病人大多接受过雾化吸入治疗（68.7%），且雾化治疗过程中的不良事件发生率低（75.0%）。对于此类病人，由于年龄偏大，建议医护人员在制定宣教计划时，应充分考虑其年龄特点，为其制定更为适老的护理措施，如制定指导手册时，适当调整字体大小及颜色；同时尽管此类人群年龄相对偏高，但是文化水平整体较高，接受度较好，医护人员可为其制定更为专业的宣教计划。

3.3 雾化治疗病人雾化知信行特征潜在类别的影响因素

多分类Logistic 回归分析显示，与类别2“高知识高依从性低态度低行为组”相比，低文化程度，发生过雾化不良事件的病人归于类别1“低知识低依从性组”的概率更大。可能是由于文化程度相对较低且病人既往经历过的雾化局部不良事件导致病人出现较差的治疗感受，从而在再次雾化治疗时依从性较差。高龄、发生过雾化不良事件的病人归于类别3“高态度高行为组”的概率越大，这可能是由于病人病程较长且既往有过雾化不良事件史，并经过相关人员的指导，病人对雾化知识的掌握程度较高，对雾化治疗有正确的认识，在雾化治疗时，能够采取正确的治疗方式，进而达到最佳的治疗效果。

4 小结

综上所述，在对病人进行雾化知识宣教之前，医护人员应详细评估其特点，并根据其特点为病人量身制定精细化干预方案，提高其对雾化治疗的知识和认可程度，保证其雾化治疗操作的准确性，提升雾化治疗行为的依从性，保证雾化治疗效果。