某中学不同亚型副伤寒沙门菌感染患者的临床特征与耐药性分析*

伊贝拜汗·买卖提,李永鑫,仝雪薇,王海叶,蔺豪杰,张 新

新疆生产建设兵团医院检验科,新疆乌鲁木齐 830002

副伤寒是副伤寒沙门菌引起的肠道传染病,具有病程长、易耐药和潜在传播风险高等特点[1]。随着我国大力推进改水、改厕工程以及居民卫生意识的不断提升,全国副伤寒发病率已呈下降趋势。研究发现,单一血清型副伤寒沙门菌感染较常见,但两个不同血清型副伤寒沙门菌同时流行传播的报道较罕见[2]。本研究回顾了2018年9—11月在乌鲁木齐市某中学高中二年级学生中发生的一起甲型和乙型副伤寒同时暴发流行事件,分析该事件中新疆生产建设兵团医院收治的所有副伤寒患者的病历资料,对患者临床特征及分离的甲型和乙型副伤寒沙门菌菌株药敏结果进行分析,旨在为不同血清型副伤寒同时暴发流行的合理治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾2018年9-11月本院儿科收治的乌鲁木齐市某中学高中二年级学生副伤寒确诊(31例)及疑似病例(35例)共66例,收集性别、年龄、症状、实验室检查结果、治疗方案、并发症、饮食史、近期旅行史、发病前10 d参加的活动等资料。根据WHO副伤寒诊断标准[3]定义,(1)疑似病例:结合一项流行病学史及至少一项临床表现的患者。①流行病学史为发病前10 d内有乌鲁木齐市某中学及周边区域的活动史或居住史;发病前10 d内有确诊副伤寒患者接触史。②临床表现为持续发热(38 ℃及以上)时间≥3 d、全身中毒症状(表情淡漠、食欲下降、腹胀)及胃肠道症状(呕吐、腹痛、腹泻、便秘)、其他症状(相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大)。(2)确诊病例:疑似病例并从血液、粪便任意一份标本中检出副伤寒沙门菌。纳入标准:在2018年9—11月乌鲁木齐市某中学高中二年级所有确诊及疑似副伤寒患者。排除标准:已明确其他疾病导致发热的儿科患者。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1标本采集与处理 患者的血液、粪便标本采集参照《全国临床检验操作规程》(第4版)[4]进行。采集发热患者的静脉血1～3 mL于儿童血培养瓶中,放置于BD Bactec FX全自动微生物培养系统中孵育,仪器报阳后转种于血平板及麦康凯平板。采集发热患者的粪便标本接种于血平板、SS平板。

1.2.2实验室常规检查 血液、粪便的实验室检查参照《全国临床检验操作规程》(第4版)[4]进行,其中血常规采用BC-6800plus仪器(深圳迈瑞)进行检测,粪便常规采用FA180仪器(四川沃文特)进行检测,检测体系的质量控制按照ISO15189的要求严格执行。

1.2.3菌株分离与鉴定 挑取可疑菌落在Micro Typer MS仪器进行鉴定,根据沙门菌诊断血清凝集反应结果对照White-KauffmannLe Minor scheme (WKLM表)确定血清分型。细菌分离培养使用血平板、麦康凯平板、SS平板、MH平板(郑州安图);质控菌株大肠埃希菌ATCC25922(广州迪景);血培养采用BD Bactec FX仪器(美国BD)全自动微生物培养系统及配套儿童血培养瓶;细菌鉴定采用Micro Typer MS仪器(重庆中元);血清分型使用沙门菌诊断血清(宁波天润);通过16S rDNA全序列测序、多重PCR(M-PCR)和脉冲场凝胶电泳(PFGE)进行分子鉴定。

1.2.4药敏试验 细菌药敏试验采用VITKE-2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏系统(法国生物梅里埃)及配套AST-GN09卡片,用K-B纸片(赛默飞)法进行药敏补充试验,大肠埃希菌ATCC25922作为质控菌株,操作过程和结果判定参照美国临床和实验室标准化协会M100-S28文件[5]。

2 结 果

2.1患者临床特征 66例患者中男22例(33.3%),女44例(66.7%)。所有患者均有发热并为典型首发体征,其中体温≥39.1 ℃的患者40例(60.6%),2例患者体温达42.0 ℃。部分患者伴有不同程度的消化道症状,以腹泻为主25例(37.9%)。66例患者均治愈出院,住院时间为4～28 d,其中住院时间≤16 d的有28例(42.4%),住院时间>16 d的有38例(57.6%)。所有患者无严重并发症。见表1。

表1 66例患者临床特征[n(%)或

2.2实验室检查 66例患者多以炎症相关指标异常为主,C反应蛋白(CRP)水平升高有33例(50.00%),降钙素原(PCT)水平升高有36例(54.55%)。血常规中白细胞计数(WBC)降低有58例(87.88%),嗜酸性粒细胞计数(E)消失(E=0)共12例(18.18%)。另外伴有不同程度的酶学指标、电解质、粪便常规异常。见表2。

表2 66例患者临床实验室检查结果[n(%)]

2.3副伤寒沙门菌流行情况 2018年9—10月主要以甲型副伤寒沙门菌传播为主,而10月下旬之后以乙型副伤寒沙门菌传播为主。10月25—29日出现甲、乙型副伤寒沙门菌同时传播。见图1。

注:圆圈代表两个亚型共同检出的时间交叉点;检出数据为首次送检结果,无重复检出的情况。

2.4细菌培养及临床药敏试验 本次疫情共分离沙门菌32株,其中甲型副伤寒沙门菌19株,全部分离于血液;乙型副伤寒沙门菌13株,其中3株分离于血液,10株分离于粪便。其中,1例患者血液分离培养为甲型副伤寒沙门菌,而粪便分离培养为乙型副伤寒沙门菌;经16S rDNA全序列测序、M-PCR和PFGE鉴定,分离菌株的血清学与分子分型鉴定结果一致。

药敏试验提示,本次分离的甲型副伤寒沙门菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶、头孢曲松、氯霉素、左氧氟沙星的敏感率均为100%,乙型副伤寒沙门菌对氨苄西林、左氧氟沙星和复方磺胺甲噁唑的敏感率均为100%,甲、乙型副伤寒沙门菌对环丙沙星的中介率均为100%。见表3。

表3 32株分离的沙门菌药敏试验结果[n(%)]

2.5治疗转归 66例患者均予以头孢他啶抗感染治疗,疗程7～14 d,同时予补液及对症处理,均治愈出院,住院时间4～28 d。所有患者无严重并发症,随访3个月无复发。

3 讨 论

副伤寒的流行常由单一型别的副伤寒沙门菌引起,也有副伤寒沙门菌和伤寒沙门菌同时引起暴发流行的报道,但是不同型别副伤寒沙门菌同时引起传播较罕见。有研究表明副伤寒沙门菌和伤寒沙门菌共传播时其传染性与致病性高于单一型别沙门菌感染[6]。本研究中的66例住院治疗的副伤寒患者包括31例确诊病例,35例疑似病例,其中确诊病例中包括1例甲、乙型副伤寒沙门菌混合感染病例。患者均伴有发热及消化道症状,均为副伤寒最主要的临床表现,与相关报道一致[7-8]。

患者中CRP>8.2 mg/L占比为50.00%(33/66),PCT>0.05 ng/mL占比为54.55%(36/66),表明这两项指标在副伤寒的诊断以及炎症程度评估中具有一定价值。CRP是一种急性期蛋白,与细菌感染及其他炎症疾病密切相关[9],且有研究表明沙门菌感染中PCT水平的升高与全身性炎症反应的严重程度有关[10-12]。患者中性粒细胞计数多正常且E减少/缺失者占18.18%(12/66),这与沙门菌感染患者血常规检查特点一致[13]。部分患者发生肝功能损伤,以天门冬氨酸氨基转移酶水平异常升高,轻、中度肝损伤为主,占比为24.24%(16/66),发生率低于黄志贤等[14]的研究,提示此次副伤寒沙门菌感染所致肝损伤的病理改变是以肝细胞炎性水肿为主,很少发生肝细胞坏死及严重的肝功能障碍。

从31例确诊病例分离出32株副伤寒沙门菌,血清学分型结果显示存在甲型和乙型两种不同型别副伤寒沙门菌的传播。通过分析本轮疫情时间节点发现,存在甲、乙型副伤寒同时传播时间段,检出1例甲、乙型副伤寒沙门菌共感染的患者,提示在今后的副伤寒防控中需要警惕共感染所导致的传播与致病能力提升的风险。共从患者血液中分离出22株病原菌,粪便中分离出10株病原菌,表明血培养阳性率要高于粪便培养,这与唐嫣[15]的研究结果一致。药敏试验提示,所有病原菌分离株对环丙沙星中介率为100%,HUMPHRIES等[16]的研究中环丙沙星最低抑菌浓度值较正常升高,与本研究结果相同。VEERARAGHAVAN等[17]研究表明,环丙沙星耐药基因的存在可导致病原菌分离株产生耐药表型,从而引起治疗效果下降,甚至加重患者的病情。有研究表明,目前伤寒沙门菌对喹诺酮类药物的敏感性正逐步下降[18-20],这与近年来临床抗菌药物的广泛使用甚至滥用密切相关。

综上所述,该疫情期间存在甲型副伤寒、乙型副伤寒同时流行,可为不同型别副伤寒沙门菌同时传播事件的临床表现、实验室检查及治疗等方面提供参考。不同型别副伤寒沙门菌同时传播较罕见,可能会提升疫情传播风险并加重患者病情。同时本轮疫情中也凸显出副伤寒现有的确诊方法存在检出限高、流程复杂和检测周期长等不足,亟须开发快速、高效的检测方法以缩短患者病程,提高疫情防控效率。甲型和乙型副伤寒沙门菌同时传播具有致病性强及对环丙沙星药物敏感性差的特点,应引起实验室及临床的高度关注。