根尖周囊肿537例临床病理分析

黄美畅,蒋鸿杰,唐月阳,姚莉洪,汤亚玲

根尖周囊肿是由炎症物质长期刺激牙周膜内的上皮细胞,使其增殖引起的牙源性颌骨囊肿;其属于最常见的口腔颌面部牙源性囊肿[1]。根尖周囊肿通常由病原牙发展而来,病程多缓慢,特征性影像学表现为患牙根尖周一边界清晰的透射影,可见连续的阻射白线[2]。目前,仅根据患者临床表现和影像学表现,难以鉴别诊断根尖周囊肿与其它根尖周病损,显微镜下精确评估根尖周病损对根尖周囊肿的准确诊断和制定治疗计划至关重要。本文探讨根尖周囊肿临床病理学特征、诊断及鉴别诊断等,为临床和病理医师提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010～2019年我院病理科术后病理诊断为“根尖周囊肿”537例标本,其中病灶542处。纳入标准:(1)临床病例记录完整;(2)影像学资料完整;(3)HE切片保存完好。排除标准:(1)病理诊断出现“待排”“倾向”“多系”“考虑为”“较符合”等诊断的病例;(2)临床病史未体现牙髓坏死者。所有符合条件患者的病理切片由1位病理学专家复核,再次确认以防止诊断结果偏差。

1.2 分类标准临床病理资料包括患者年龄、性别、发病部位,收集于病理科病理报告系统。上颌和下颌各划分为3个区域:前牙区(切牙和尖牙)、前磨牙区和磨牙区。

观察统计病损病理特征:(1)囊肿上皮衬里类型;(2)Rushton透明小体;(3)牙源性上皮剩余;(4)胆固醇裂隙;(5)泡沫细胞;(6)出血;(7)含铁血黄素沉积;(8)钙化;(9)细菌团;(10)炎症类型。

1.3 统计学分析计数资料以各分类所占百分比表示。

2 结果

2.1 临床特征本组537例根尖周囊肿患者发病年龄7～81岁,中位年龄38岁,平均38.6岁。其中,男性282例,女性255例,男女比为1.1 ∶1。本实验40～49岁和20～29岁年龄段占比最高,分别为22.9%和21.4%;女性在20～29岁年龄段占比最高(65例,12.1%),而男性在40～49岁占比最高(82例,15.3%)。本组来源于恒牙的根尖周囊肿535例,发生于乳牙者仅见2例(1例为下颌第二乳磨牙,1例为下颌第一乳磨牙)。542处病灶中333处发生于上颌,209处位于下颌,其中上颌前牙受累最多,占48.4%;其次是下颌磨牙和上颌磨牙。

2.2 组织学特征

2.2.1衬里上皮 本组542处病灶中有536个(98.9%)病灶仅内衬无角化的复层鳞状上皮(图1A),4例复层鳞状上皮包含黏液细胞(图1B),2例复层鳞状上皮包含假复层纤毛柱状上皮(图1C)。

图1 根尖周囊肿衬里上皮:A.内衬复层鳞状上皮,上皮钉突因炎症刺激发生不规则增生,融合呈网状;B.复层鳞状上皮包含黏液细胞,体积较大,边界清楚,胞质呈泡沫状或网状,染色浅;C.假复层纤毛柱状上皮,其游离面附有能摆动的纤毛 图2 根尖周囊肿牙源性上皮剩余、透明小体和细菌团:A.牙源性上皮剩余,呈静止状态的小上皮团块;B.透明小体,为弓线状或环装的均质状小体,嗜伊红染色;C.细菌团,含有细菌及其分泌物,呈团块或条索状

2.2.2出血和钙化 根尖周囊肿出现较多的两种病理特征是出血和钙化,分别占78.4%(425/542)和58.3%(316/542)。

2.2.3胆固醇裂隙、泡沫细胞和含铁血黄素沉积 本实验中胆固醇裂隙及含铁血黄素沉积152例(152/542,28.0%),泡沫细胞118例(118/542,21.8%)。

2.2.4牙源性上皮剩余、透明小体和细菌团 牙源性上皮剩余30例(30/542,5.5%)(图2A)。透明小体16例(16/542,3.0%)(图2B)。仅1例(1/542,0.2%)查见细菌团(图2C)。

2.2.5炎症类型和炎症程度 根尖周囊肿以慢性炎症为主(434/542,80.1%),急慢性混合性炎症108例(108/542,19.9%)。轻度和中度炎症细胞浸润分别有183例(183/542,33.8%)和136例(136/542,25.1%),重度炎症细胞浸润223例(223/542,41.1%)。

3 讨论

3.1 临床特征部分学者认为根尖周囊肿发病率在男女性别差异无统计学意义,而Manor等[3]发现成人组男性的发病率较高,与本组结果一致。这可能是因为男性更容易忽略口腔卫生或者更容易遭受外伤有关。本组结果显示,根尖周囊肿的发病率在40～50岁占比达到峰值,与其他学者的研究一致[4]。患者在0～9岁根尖周囊肿发生率最低,可能与普遍忽视乳牙根尖周放射透射影有关。此外,儿童期新萌出的恒牙牙周膜通常是完整的,受炎症刺激后增生成根尖周囊肿的可能性较低,且乳磨牙的牙髓和根尖周感染比恒磨牙更容易引流[3]。本组中颌骨所有牙部位均能发生根尖周囊肿,而上颌前牙区发病率最高,与Mortensen等[5]发现根尖周囊肿上颌与下颌发生比率约为3 ∶2结果一致。结构分析显示上颌侧切牙牙内陷发生率较高,因而导致牙髓坏死发生率高,引起根尖周囊肿。另外,上颌前牙区域更易遭受外伤而造成根尖周囊肿。也有研究者认为上颌骨内含有更多的上皮团,在受到炎症外伤刺激时,更易发展成囊肿[6]。

3.2 病理特征囊肿内衬复层鳞状上皮可因为感染或处于囊肿形成初期出现上皮钉突伸长并互相连接呈网状,但在囊肿后期或急性炎症消退后,上皮趋于稳定状态,基底面平坦。大多复层鳞状上皮无角化,部分也可见不全角化,常需与牙源性角化囊肿鉴别。本组2例包含纤毛柱状上皮的病例皆发生在上颌。Ricucci等[7]在8%(4/49)的上颌骨根尖周囊肿中亦发现内衬有假复层纤毛柱状上皮。这些纤毛柱状上皮可能来自邻近的鼻窦衬里上皮。本组发现4例根尖周囊肿的衬里上皮中含有黏液细胞(0.7%)与Chen等[8]在232例根尖周囊肿中发现2例伴黏液细胞的复层鳞状上皮(0.9%)一致。囊肿中的黏液细胞常被认为是复层鳞状上皮黏液化生的过程[9]。

本实验调查显示:约28.0%的根尖周囊肿患者发现胆固醇裂隙,与Plengwitthaya等[10]研究结果较为一致。胆固醇结晶可能来自于红细胞、慢性炎症细胞破裂或循环血浆脂质[11]。Slutzky-Goldberg等[11]发现老年组根尖周囊肿或根尖周肉芽肿胆固醇晶体的出现率明显高于青年组,这可能与老年患者难以愈合有关。

Rushton小体是仅见于牙源性囊肿的嗜酸性小体,最常见于根尖周囊肿,发生率为10.0%[12]。本组Rushton小体在3.0%的根尖周囊肿中出现,其发生率与Lin等[13]报道的4.5%、Chen等[8]报道的3.4%相当。在大多数病例中,Rushton小体位于囊肿的衬里上皮,表现为向囊腔突出的白色光滑小穹顶状物质,较少发生于纤维囊壁中。Rushton小体周围的上皮细胞总是非角质化的,即使是发生于角化型的牙源性囊肿如牙源性角化囊肿中,Rushton小体周围的上皮均是非角质化的[14]。迄今为止,Rushton小体的组织学来源还未被阐明,但大部分学者认为Rushton小体是牙源性上皮的分泌产物,是根尖周囊肿较为独特的特征。

本组中细菌团出现在0.2%的病例中,而文献报道细菌团在根尖周囊肿的发生率超过5%[13]。文献报道微生物会在根尖孔周围聚集,并且在手术过程中污染根尖周囊肿标本,从而出现细菌团。本组中急慢性混合性炎症有112例(19.0%),轻、中、重度炎症程度分布较均匀。文献报道急慢性混合性炎症占比52.1%,轻中重度炎症分别为10.7%、64.3%、25%[13];与本组结果不同。根尖周囊肿囊壁内不同类型和密度的炎性浸润反映了病灶的持续时间和感染情况,镜下表现为慢性感染的基础上发生急性炎症或急慢性炎症混合时,临床通常表现为慢性炎症的急性发作;当患者镜下炎症程度较重时,临床常会出现疼痛、牙松动、肿胀等症状。

综上所述,根尖周囊肿常发生于中年患者,上颌前牙区为其好发部位。根尖周囊肿常内衬复层鳞状上皮,纤维囊壁有不同程度炎症浸润,囊壁内常可见胆固醇结晶裂隙。Rushton小体是其较为独特的病理学特征,可以辅助鉴别诊断根尖周囊肿。根据根尖周囊肿典型的病理表现,可为临床根尖周囊肿的诊断和治疗方案的制定提供理论依据。