山西省城乡居民就医质量感知调查与分析

李瑞风,闫娟娟

山西中医药大学健康服务与管理学院,山西 晋中 030619

自2009年新医改在我国推行以来,各省陆续推进分级诊疗制度、新型农村合作医疗、现代医院管理制度、医保支付制度改革等。伴随着城乡经济一体化发展及文化生活水平的稳步提升,居民对医疗服务质量的需求显著提高。医疗服务质量所涉及的方面主要有医疗机构诊疗质量及与之相关的医疗效率、效益、可及性、有效性、满意度、保障性等[1-2]。为不断推动医疗服务高质量发展,国家中医药管理局制定《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》[3]。就患者角度而言,就医质量感知是反映城区及县域医疗服务质量的重要体现,深入分析就医质量对居民生活满意度的影响机制对构建多层次社会保障体系有重要启示[4-5]。患者就医质量感知的科学度量,对改善就医满意度、促进医患信任、优化医疗服务质量有科学的指导意义和实际的参考价值。

1 资料来源与方法

1.1 对象

本研究开展调研的时间为2022年12月18日至2023年2月18日,按照分群分层随机抽样的原则,采用问卷星的形式,由研究小组的学生实习团队负责深入各目标地点实施调研。调研中通过指导受访者微信扫描二维码完成问卷填写,共选取受访者2 000例,回收有效数据1 786例。县域主要来源于山西省运城市新绛县中医院、新绛县人民医院、新绛县泽掌镇卫生院、新绛县泽掌镇店头村卫生室,山西省吕梁市文水县人民医院、文水县南庄镇中心卫生院、文水县南庄镇麻家堡村卫生室、文水县南庄镇韩弓村卫生室;城区主要来源于太原市、吕梁市、大同市城区各层次医疗机构,包括山西省人民医院、山西医科大学第二医院、杏花岭区中心医院、小店区妇幼保健院、迎泽区桥东社区卫生服务中心、迎泽区青年路三社区卫生服务站、南内环一社区卫生服务站、吕梁市人民医院、离石区中医院、吕梁博爱医院、吕梁卫校附属医院、久安社区卫生服务站、凤山新华社区卫生服务站、大同市云冈区平泉社区卫生服务中心、大同市平城区振华南街同泉里社区卫生服务站。

1.2 方法

本研究选取山西省城乡就医居民2 000例分群分层展开调研,考虑到数据的代表性兼顾获取的可及性,分群发放时县域和城区各占50%,男性和女性各自占比50%;按照年龄分层发放:60岁以上30%,46～60岁25%,31～45岁20%,18～30岁15%,18岁以下10%;按照家庭年收入分层发放:50万元以上10%,31～50万元20%,21～30万元25%,10～20万元35%,10万元以下10%。

回收的数据中男954人,女832人;城区842人,县域(含村镇)944人;60岁以上512人,46～60岁434人,31～45岁368人,18～30岁290人,18岁以下182人;家庭年收入50万元以上158人,年收入31～50万元382人,年收入21～30万元484人,年收入10～20万元628人,年收入10万元以下134人。

就医质量感知调查表是在相关文献资料分析的基础上,结合专家意见,自行设计完成,内容包括居住地、性别、年龄、受教育程度、家庭年收入、就医距离远近、就医交通情况、预约时长、候诊时长、费用支付方式、结算用时、医务人员态度、诊疗效果、医院导诊秩序等。调研前对居民就医质量感知的相关因素设计打分表,内容涵盖各因素的城乡对比、各因素之间的重要程度对比、各因素对应指标的细化打分[6]。上述均按10个标度进行打分,10分最好,1分代表最差。完成调研后将有效数据导入EXCEL软件进行数据汇总与分析。

2 就医质量感知分析

2.1 就医质量感知因素

就医质量感知因人而异,在很大程度上依赖于一些定性因素,为了便于科学度量,本研究对样本数据进行汇总分析,提炼能够影响居民就医质量感知的因素主要有[7-8]:①医疗机构地理位置及远近;②预约及候诊时长;③医疗费用;④医患信任程度;⑤客观就医保障。

将上述五类因素进行分解,就医质量感知的指标可以细化为下列指标[9]。见表1。

表1 就医质量感知层次分解表

2.2 就医质量感知因素城乡对比矩阵

对调研数据深入分析,采用AHP方法将定性因素与定量计算相结合,就五大因素对城区及县域(县、镇、村)进行两两比较,得出矩阵。见表2。

2.3 就医质量感知因素两两对比矩阵

我们根据调研数据结果,对5个准则层的相应因素进行两两比较,得出维度矩阵如表3:

表3 就医质量感知五因素两两对比维度矩阵

上表的两两对比矩阵为:

由两两对比矩阵得出特征向量为,(0.077 4 0.038 6 0.310 8 0.458 2 0.115 0)T,即得出5个维度(因素)的相对权重为地理位置及远近0.077 4、预约及候诊时长0.038 6、医疗费用0.310 8、医患信任程度0.458 2、客观就医保障0.115 0。

2.4 就医质量感知因素权重一致性检验

为达到判断的一致性,须对五类因素的相对权重进行一致性检验,即对上述两两对比矩阵进行一致性检验[10],步骤如下:

(1) 将表3中的两两对比矩阵乘以其相应的特征向量,得出赋权和向量;

(2) 将第i个赋权和向量的分量除以对应的第i个特征向量分量,分别得出5.029,5.047,5.332,5.299,5.161;

(3) 计算第二步骤所得数据的平均值,记为;λmax=5.173 6;

3 山西省城乡居民就医质量感知对比分析

3.1 就医质量感知因素得分情况

调研中将指标层的就医地点远近情况、就医交通状况、看病预约时长、排队候诊时长、费用同类对比高低、缴费手续及医保结算通畅情况、医患沟通、医护技能水平、医院设施及管理状况、医院管理制度及监督情况均按10个标度进行打分,10分代表就医感知最好,1分代表就医感知最差。其中就医地点远近情况、就医交通状况的打分均值为医疗机构地理位置及远近的维度得分,看病预约时长、排队候诊时长的打分均值为预约及候诊时长的维度得分,费用同类对比高低、缴费手续及医保结算通畅情况的打分均值为医疗费用的维度得分,医患沟通、医护技能水平的打分均值为医患信任程度的维度得分,医院设施及管理状况、医院管理制度及监督情况的打分均值为客观就医保障的维度得分。将每个因素(维度)的标度得分与相应人数比重加权平均,得分统计结果如表4。

表4 山西省城乡就医质量感知各维度得分统计

3.2 就医质量感知城乡对比分析

依据表4,将城区和县域的各因素统计得分分别与就医质量感知5个维度的权重(0.077 4、0.038 6、0.310 8、0.458 2、0.115 0)进行加权运算,得出就医质量感知总体水平得分分别为:城区6.731 3,县域6.135 9;将城区、县域在五类因素的特征向量与就医质量感知5个维度的权重(0.077 4、0.038 6、0.310 8、0.458 2、0.115 0)进行加权运算,得分依次为:城区0.535 819,县域0.464 181。

结果表明:城区的就医质量感知总体优于县域,主要体现在地理位置、医疗费用支付能力及就医质量保障3个方面,县域的就医质量感知仅在预约及候诊时长、医患信任程度两个维度上呈现出一定的优势;(城区,县域)特征向量也清晰显示,居民就医质量感知在地理位置、预约及候诊、医疗费用、医患信任、就医保障五个维度的显著城乡差异。这与当前医疗制度改革中普遍存在的医保制度碎片化、群体之间医保待遇差距过大的现象有必然联系[12]。

4 讨论与建议

依据上述研究结果,就医质量感知的总体水平城区优于县域,须加强山西省城乡医疗卫生资源的均衡配置,以改善县域乡村的就医状况。相关学者研究表明,山西省每千人口的乡村医生配备只有5个城市符合国家标准[13],医疗服务不均等化问题日益突出,政策工具的有效调控势在必行,以从根本上实现卫生资源下沉。实施路径可以从两个方面进行,一是加大政府投入,二是随着医疗服务市场化趋势的发展,在行业监管下鼓励民营资本投放县域医疗服务市场[14],增设乡镇分散医疗点,升级县域乡村就医设施,优化乡镇医务人员配置。

以就医质量感知显著城乡差异的制约因素为切入点,加快加大山西省医药卫生改革的步伐,尤其是在权重占比较大的医患信任度、医疗费用方面,提升就医体验。相关研究表明,在诊疗过程中,患者及家属参与病情解释清晰度越高、医护人员对治疗方案及风险的告知越条理,患者的认同感越强[15],良好的医患沟通可以正向促进医患信任和就医质量感知。提升医患信任度要充分考虑患者的个体差异,大力推行医联体的建设与服务,发展线上医疗服务作为有效补充[16],选用合理平台适时推送疾病相关的医学知识和治疗信息以及同类患者经验分享,提高患者就医参与的满意度[17]。尽管目前我国的医疗收费在透明度、规范性等方面已有较大改观,医保政策的改革特别是新农合的广泛推行,给老百姓带来了切实的就医保障,但慢病、大病的医疗费用支付仍是基层患者苦愁急盼的根源所在。调研中发现医疗费用的问题主要集中在费用支付能力和结算手续及周期等方面,相关措施可以从3个方面进行:一是政策支持上向大病、慢病倾斜,基础投入要落地;二是加大对山西省医保政策的宣传和解读,解决患者特别是村镇患者信息不对称的问题;三是随着互联网+在医疗系统应用的完善,提升患者获取诊疗有关财务支持渠道方面信息的可及性[18]。

对就医质量感知的精准分析和研究,有利于系统认识山西省医疗服务质量的整体分布,把握城乡医疗资源分布差异,为均衡医疗资源布局、医院管理制度改革、医药卫生政策调控、完善基层医疗保障体系提供依据和方向。医疗服务无形性特征是医患信任脆弱性发生的客观因素[19],利用大数据开展医保智能审核和监管,能够显著地控制医疗费用的不合理增长[20],医疗卫生体系的政策范式转移在市场环境下早已启动运行[21]。就医质量分析以尊重患者感知为中心,对于研究医疗控费改革、减轻就医负担、改进就医体验、强化医患信任[22]有正向促进作用,为构建城乡统筹、责任清晰的多层次医疗服务体系提供循证依据。

利益冲突无