腹腔镜直肠癌根治术后低位前切除综合征发生风险分析

黄俊杰 郑惟青 汪朝晖 任 俭▲

1.安徽省黄山市人民医院胃肠外科，安徽黄山 245000；2.安徽省安庆市第一人民医院胃肠外科，安徽安庆 246004

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，全球每年约有70 万人新发直肠癌[1]。相关研究显示，我国直肠癌发病率和死亡率持续上升，已成为影响我国居民身体健康的重要公共卫生问题[2]。腹腔镜直肠癌根治术作为当前治疗直肠癌的手术方式，具有切除效果好的优点，不仅可保持肛门正常功能，还可大大提高患者远期生存率[3]。但由于直肠位置特殊，手术对直肠周围神经造成一系列影响，术后患者出现不同程度排便障碍，包括排气、排便失禁、排便急迫、排便次数增加等[4-5]。这一系列症状统称为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），且可持续数年，严重影响患者生活质量[6]。LARS 目前尚无确切的治疗方法，因此，对直肠癌患者术前资料进行分析评价，识别影响患者经腹腔镜直肠癌根治术后出现LARS 的危险因素，以便提前进行预防。本研究通过对接受腹腔镜直肠癌根治术的直肠癌患者临床资料进行分析，以明确影响患者术后发生LARS 的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取80 例于安徽省黄山市人民医院2017 年6月至2020 年1 月行腹腔镜直肠癌根治术治疗的直肠癌患者为研究对象，其中男49 例，女31 例；年龄40～79岁，平均（62.60±8.97）岁。纳入标准：①符合直肠癌的诊断标准[7]：结肠镜检查肿瘤下缘距肛缘≤10 cm，择期接受腹腔镜直肠癌根治术（直肠低位前切除术）治疗；②术后肠镜下取组织病理检查，确诊为直肠癌；③年龄≥18 岁；④完成24 个月的随访。排除标准：①永久性造瘘；②标本切缘阳性；③术后复发：④术后服用影响胃肠肛门功能药物；⑤临床资料缺失。本研究经安徽省黄山市人民医院伦理委员会审批通过（2021-006）。

1.2 分组及数据收集

1.2.1 随访及分组 根据患者随访期间是否发生LARS将其分为LARS 组和非LARS 组。LARS 判断标准[8]：采用LARS 评分量表对患者排便功能进行评估。该量表包括排气失禁、液体排便失禁、排便次数异常、排粪聚集、排粪急迫5 个部分，评分范围为0～42 分。0～20分为无LARS；21～29 分为轻度LARS；30～42 分为中度LARS。本研究随访任意时间点LARS 评分＞20分则定义为术后发生LARS，将其纳入LARS 组，否则纳入非LARS 组。

1.2.2 资料收集 收集80 例患者临床资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤直径、吻合口距肛门距离、切除肠管长度、肿瘤下缘距肛门距离、TNM 分期[9]、吻合口瘘、手术时长、术中出血量、术后拔除尿管时间、术后首次排气时间。

1.3 观察指标

单因素分析影响腹腔镜直肠癌根治术患者术后发生LARS 的相关因素；logistic 回归分析明确危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；危险因素分析采用logistic 二元回归。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

随访期间，80 例患者发生LARS 患者有49 例（61.25%）为LARS 组，未发生LARS 患者有31 例（38.75%），为非LARS 组。

2.2 腹腔镜直肠癌根治术患者术后发生LARS 的单因素分析

两组性别、年龄、肿瘤直径、切除肠管长度、肿瘤下缘距肛门距离、TNM 分期、吻合口瘘、手术时长、术中出血量、术后拔除尿管时间、术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；LARS 组BMI＞25 kg/m2，吻合口距肛门距离短于非LARS 组占比高于非LARS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 腹腔镜直肠癌根治术患者术后发生LARS 的单因素分析

2.3 腹腔镜直肠癌根治术患者术后发生LARS 的多因素分析

将直肠癌患者术后是否发生LARS 作为因变量（Y），将单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量（X），经logistic 回归分析显示BMI＞25 kg/m2（OR=2.385，95%CI：1.875，2.895）、吻合口距肛门距离（OR=0.321，95%CI：-0.381，1.023）均是行腹腔镜直肠癌根治术的直肠癌患者发生LARS 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 腹腔镜直肠癌根治术患者术后发生LARS 的多因素分析

3 讨论

直肠癌是临床高发病率的一类疾病，随着人民健康意识提高及医学检查技术的发展，直肠癌检出率不断升高，及早检出有利于临床及时治疗[10]。腹腔镜直肠癌根治术能有效切除癌变病灶，降低直肠癌患者死亡率[11]。但病灶切除并不代表直肠癌患者完全治愈，仍有部分患者术后出现一系列排便功能障碍症状，患者LARS 症状严重程度不一，部分患者症状严重，难以耐受，不得已接受永久性腹壁造口，对患者生活质量造成极大影响[12-13]。故识别影响直肠癌患者经腹腔镜直肠癌根治术后发生LARS 的危险因素，是减少LARS发生的关键。

本研究对直肠癌患者接受腹腔镜直肠癌根治术后发生LARS 风险进行分析，结果显示，BMI＞25 k/m2、吻合口距肛门距离均是行腹腔镜直肠癌根治术的直肠癌患者发生LARS 的影响因素。这可能与肛门内括约肌损伤及解剖结构改变、神经损伤、直肠顺应性、耐受容积改变有关。有研究指出[14]，部分肥胖直肠癌患者因大量脂肪堆积，影响手术视野，导致腹腔镜手术难度增大，不得不转为开腹治疗。BMI＞25 kg/m2患者直肠系膜肥厚，而骨盆狭窄，加大了分离手术和肠道重建的难度，手术难度增加，导致直肠周围自主神经及肛门括约肌结构受到损伤的风险加大，LARS 更易发生[15]。吻合口距肛门距离是LARS 发生的另一危险因素，吻合口距肛门距离越短，吻合口位置越低，吻合材料导致的异物感越明显，对排便刺激也越大，同时盆腔神经异常丰富，吻合口距肛门距离越短，手术对盆腔神经及直肠周围肌肉造成的伤害也越大，肛门自主控便能力降低，排便功能受到影响，发生LARS 风险也越高[16]。相关研究发现，盆腔自主神经与肛门括约肌的完整是保证正常排便功能的关键[17]。这可能与肛门内括约肌的损伤及解剖结构的改变、神经的损伤、直肠的顺应性、耐受容积下降有关[18-19]。吻合口距肛门距离直接影响肛门括约肌收缩能力，肛门括约肌收缩能力下降可导致直肠肛管顺应性降低，导致排便节制障碍[20]。另外，肛门括约肌收缩障碍还可导致盆腔周围组织出现严重炎症反应，如肠壁纤维增生、脓肿，炎症反应又进一步刺激肠壁分泌黏液，刺激肠蠕动，使患者排便增加，增加LARS 风险[21-22]。

研究指出[23]，LARS 在直肠癌术后1～2 年可逐渐缓解，但未缓解期间仍会对患者造成无法挽回的伤害。因此，探索有效预防LARS 的措施，对提高患者生活质量十分重要。基于本研究结果，应当充分重视对直肠黏膜与肛管移行区的保护，在保证肿瘤根治性的前提下尽量保留远端直肠，手术时选择较高的吻合口位置，使吻合口与肛门保持较远的距离，可很大程度避免损伤肛门内括约肌、直肠壁内神经丛等可能影响排粪的组织结构，尽可能维持盆壁筋膜与周围器官包膜的完整[24]。另外，应用止泻药物可有效降低结肠蠕动频率，增加肛门括约肌张力，避免结肠过度蠕动，降低LARS 风险[25-27]。术前对患者进行预防性造口，可使手术造成的盆底组织损伤得以在造口期间更好地恢复，有利于LARS 症状的长期缓解。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术后LARS 具有较高发生率，LARS 的发生与BMI、吻合口距肛门距离等因素有关，目前对LARS 的预防以保证盆腔神经及包膜的完整为主。