中国大陆病理解剖尸检的现状与未来

孟 刚

在医学发展史上,病理解剖尸检发挥了奠基石的作用。随着分子生物学、数据处理、图像处理、纳米等技术的应用与发展,我们迎来了分子医学的时代,基因检测、分子影像技术等医学新技术、新方法日新月异,传统的病理解剖越来越受冷落。在医学发展到分子时代,作为传统医学奠基石的病理解剖尸检是否已完成了他的历史使命,医学的发展不再需要病理解剖尸检了呢?还是在分子医学和分子影像学时代,病理解剖尸检与时俱进,以新的方式、新的面貌为新医学服务呢?本文试图从认识方法论的视角重新评估病理解剖尸检的作用,论述中国大陆病理解剖尸检的现状与未来。

1 分子医学时代病理解剖尸检价值的再评价

病理解剖尸检的目的是确定死因(如果未知),提供临床诊断和症状之间的相关性,确定治疗的有效性,研究疾病的过程以及教育医务人员。在分子医学时代,病理解剖尸检的这一目的虽不像过去那样明确,但仍未改变,在质量保证和阐明新诊断技术的局限性方面发挥着重要作用。

1.1 病理解剖尸检是验证新技术新方法有效性的金标准人类对疾病的认识走过了从宏观向微观、从结构向功能代谢的发展历程,随着分子生物学技术、计算机技术、生物信息技术等理论与技术的发展,基因检测、分子影像技术等医学新技术、新方法不断被应用到临床医学,人类似乎对自身疾病已达到无所不知的地步,但大量尸体解剖资料表明,需正视新技术新方法的有效性和局限性,病理解剖尸检仍然是验证新技术新方法有效性的金标准。

Javed等[1]对美国佛蒙特大学医学中心2008～2018年共246恶行肿瘤非法医病理解剖尸检发现,尽管实验室检测和诊断成像技术有了很大改进,但临床诊断和尸检诊断之间的不一致率仍然很大。246例恶性肿瘤有85例是通过尸检确诊的,20.3%(50/246)临床漏诊,生前未被诊断为恶性肿瘤。近年来不断有回顾性研究重新评价病理解剖尸检的重要性,论证现代医学新技术的局限性,强调尸检是评估诊断准确性、治疗效果和治疗并发症的有效工具。

Allison等[2]在尸检中发现肝转移癌通常表现为影像学可检测到的占位性病变,不会显著损害肝功能。极少数情况下,转移性癌可弥漫性浸润肝窦,这是一种在影像学研究中可能遗漏的转移模式,并可能导致肝衰竭。该研究表明尽管现代影像技术解决了很多临床诊断问题,但也存在一定的方法学的局限性,尸体解剖是验证新技术有效性的金标准。

Nichols等[3]在“尸检过时了吗?”一组尸检回顾性研究中发现,在176例尸检中,79例(44.9%)发现了1个或多个生前未确诊的死因,2/3的未确诊死因被判定为可治疗的疾病。这项研究表明,传统的病理解剖尸检可发现现代高科技医学检测遗漏的许多重要诊断信息。

1.2 病理解剖尸检是医疗质量控制的有效手段大量文献报道表明,临床诊断和尸检诊断之间仍然存在较高的不一致率,医院中发生的许多诊断及治疗错误,只能通过尸检才能发现。病理解剖尸检在分子医学时代仍然是重要的医疗质量控制手段与方法。

Marshall等[4]对2009～2014年美国杰克逊纪念医院923例尸检进行回顾性研究,发现有33例临床与尸检间存在可能对生存或治疗产生影响的诊断错误,其中15例为未经治疗的肺部感染、8例肺栓塞和10例未确诊的恶性肿瘤。作者强调尸检应继续成为临床管理质量控制的金标准,包括放射学结果评估。

为表明尸检至今仍在临床医学质量控制中起着重要作用,一项以“尸检没有死”为题目的文献报道了2例生前被误诊误治而死亡,后通过病理解剖尸检证实诊断的病例[5],其中1例因心肌梗死死亡,尸检发现该心肌梗死系卵巢透明细胞癌导致高凝状态所致,如果生前能正确诊断,通过临床治疗可能挽救患者的生命。

1.3 尸检仍是发现新疾病和评估其治疗效果的宝贵方法2003年丁彦青教授通过SARS病理解剖尸检,首次提出肺和免疫器官是病毒攻击的靶器官以及SARS可通过皮肤接触及排泄物传染的新观点,纠正了“非典病原是衣原体”的观点,改变了SARS诊断标准和治疗方案。

2 制约病理解剖尸检工作开展的因素

自20世纪70年代以来,包括美国、英国、法国在内的世界各国医疗机构的病理解剖尸检率均下降,而涉及法律的法医尸体解剖率并未下降,在我国却出现上升趋势,尽管年龄、职业、宗教、种族和教育水平等都是影响尸检率的因素,与法医尸检比较,以下因素可能是病理解剖尸检率下降的主要原因。

2.1 国家政策对病理解剖尸检率的影响1971年,美国卫生组织认证联合委员会(Joint Committee for Accreditation of Health Organization, JCAHO)投票决定去除医院为保持资质(有无资质会影响医院参与医疗补助和医疗保险的能力)所需的20%死亡尸检率的硬性要求。此后,尸检率逐年下降。1986年,美国医疗保险政策制定机构决定将尸检费用移出病患医疗保险范围,很多医院撤销了尸检机构部门,尸检率因此大幅降低。

我国医院评审从1989年开始,至2022年已有四个三级医院评审标准版本,1989年卫生部综合医院分级管理标准(试行草案)中规定三级医院尸检率大于15%(新生儿尸检除外),而在实践中发现绝大多数医疗机构都难以达标。三级医院评审标准(2011版)降低了要求,规定:“有开展尸检固定场所,并符合规范要求,有相应的配套设施设备。有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。符合A级者表述为通过疑难病例尸体解剖,运用病理资料,开展临床病理讨论,提高诊疗水平”;而三级医院评审标准(2020版)和(2022版)实施细则中均取消了关于尸检规定的条款。目前国内各大医疗机构病理解剖尸检工作极度萎缩,相当多的病理住院规培基地培训课程无尸检规培要求。

2.2 尸检收费目前我国病理解剖尸检工作被视为医疗服务,收费项目为医疗服务收费,费用由死者家属支付。死者家属并不能从病理解剖尸检中获得具体、可见的利益,病理解剖尸检的最终受益者是医疗机构乃至整个社会。尸检收费应由医保或公益基金支付,必要时建立“病理解剖尸检专项公益基金”,专门用于支付病理解剖尸检费用,亦可以支付一部分用于补偿死者家属为尸体解剖额外付出的费用。

2.3 临床医师相信新的临床诊断技术,使病理解剖尸检被认为过时且不必要许多医师认为新的临床诊断工具可以取代尸检,尤其是影像学技术可以代替尸检,使病理解剖尸检被认为过时且不必要。这一意见导致临床医师不积极动员死者近亲属同意进行尸检,亦是导致临床尸检率下降的因素之一。然而,大量的尸检回顾性研究表明,病理解剖尸检有助于阐明新诊断工具的局限性。

2.4 医师担心尸检会发现治疗错误并导致诉讼《医疗纠纷预防和处理条例》[6]第二十六条规定:“患者死亡,医患双方对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字,拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检”,该条规定患者死亡后,医师应当询问死者近亲属是否对死因有异议,是否同意尸检。如果死者近亲属同意尸检,则该类尸检属于医疗纠纷法医类尸检,不属于病理解剖尸检。作者也遇到病理解剖尸检时,需与家属反复确认不存在医疗纠纷的情形后才进行病理解剖尸检,但此时医师常常存在顾虑,担心尸检结果与临床不符会产生医疗纠纷。在这个医患矛盾尖锐、医疗纠纷高发的时代,没有医师愿意知道错误。在目前医患矛盾尖锐、医疗纠纷发生率居高不下的现实情况下,积极动员死者近亲属进行病理解剖尸检的外部环境较为恶劣,短期内难以解决这一问题,这也将严重限制病理解剖尸检工作的开展,在一定程度上限制了医疗质量的提高。

3 病理解剖尸检新的模式与方法

随着医学技术的进步,影像学技术的发展,不断有新的尸检模式概念的提出及新的尸检模式的实践。

3.1 虚拟解剖运用影像学技术获取尸体组织器官的影像学资料,类似于尸体解剖的效果,是法医学判断死亡原因、死亡方式和致伤方式的一种辅助手段。其目的是解决涉及法律的社会问题。病理解剖尸检是解决涉及疾病死亡的问题,解决是何种具体疾病死亡的医学科学问题,需要系统全面的尸检及病理组织学检查,不适宜使用虚拟解剖,但其对于涉及损伤的医疗纠纷尸检案例在特殊情形下是有益的补充手段。同时,影像学技术可作为微创尸检取样的方法。

3.2 尸体微创穿刺技术(微创尸检)卞修武团队在新冠疫情期间对重庆地区3例新型冠状病毒肺炎患者进行死亡后微创尸检,获取肺脏、心脏、肾脏、脾脏、骨髓、肝脏、胰腺、胃、肠、甲状腺和皮肤组织[7]。新型冠状病毒肺炎病变以肺部病变最为显著,主要表现为肺泡渗出性炎和间质炎,肺泡上皮细胞增生和透明膜形成,病毒主要分布于肺,但该病还累及免疫器官、心血管、肝脏和肾脏等多个脏器。展示了微创穿刺在尸体解剖研究中的价值。鉴于尸体解剖对尸体的破坏性大,死者近亲属不易接受,微创尸检方法被提出并不断有研究报道。Blokker等[8]的研究表明,穿刺尸检与常规尸检对死因诊断的一致性为92%,经穿刺尸检诊断死因的价值与常规尸检相似,而经穿刺尸检具有更广泛的诊断价值。MRI、CT和CT引导下与微创穿刺相结合在确定直接死因方面的表现与传统尸检相似,该研究结果表明微创尸检可能是未来病理解剖尸检可行的模式之一。

3.3 尸检中的基因检测随着人类对疾病的认识深入到分子水平及分子基因检测技术的进步,为从尸检中获得最多信息,尸体解剖基因检测将同活体基因检测一样成为病理解剖尸检的方法与手段之一。Loporcaro等[9]研究发现,全外显子组测序分析显示,R16Q-MYH249突变既往与家族性肥厚型心肌病、猝死和β-肌球蛋白重链肌动蛋白易位和肌动蛋白激活ATP酶活性受损有关,这可能是部分心源性猝死的原因之一,作者认为全外显子组测序可能是将分子研究纳入常规尸检的一种有效且具有成本效益的方法。也有研究认为,尸检材料中基因突变并不一定意味着它导致死亡,只有在系统病理解剖尸检背景下,结合临床和家族史,才能解释这种突变的重要性。

需要强调的是,尽管影像学技术、基因检测技术及微创穿刺技术越来越多的应用于尸体解剖,新的尸体解剖模式不断被提出,但这仅仅是对传统病理解剖尸检的完善与补充,不能取代传统的病理解剖尸检,传统标准的病理解剖尸检目前仍是“金标准”,Alison博士在“为学术尸检辩护”一文中[10]说,“病理尸体解剖是一个科学的、严谨的方法,只有完整的尸检才能提供完整的答案”。