中西医结合治疗膝骨关节炎(膝痹)专家共识

《中西医结合治疗膝骨关节炎(膝痹)专家共识》项目组

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一种慢性退行性疾病,严重影响患者的生命质量,随着我国老龄化进程的加快,KOA患病率逐年攀升,给社会和家庭带来了沉重的经济负担。中医、西医对KOA的诊疗各具优势,为完善和规范KOA的中西医诊疗策略,更好地指导KOA临床诊疗工作,由中华中医药学会疼痛分会牵头,推拿、针灸、骨伤、康复、循证医学等各领域多学科专家团队参与,依据国际通行的专家共识制定方法、流程及中华中医药学会疼痛分会团体标准管理办法,基于临床经验与实践现状,结合以往KOA诊疗指南和共识,多次修改讨论形成本共识。本共识旨在为从事KOA防治的中医、西医及中西医结合医务工作者提供指导性意见,并在未来实施推广过程中不断更新和修订。

1 范围

本共识提出膝骨关节炎(膝痹)的中西医诊断、辨证、治疗和预防调护。适用于膝骨关节炎(膝痹)的诊断、治疗和预防调护。可供中医、西医、中西医结合专业推拿科、针灸科、骨伤科、康复科、运动医学科、疼痛科等相关科室的临床医师及医疗管理机构工作人员临床、教学、研究使用。

2 规范性引用文件

中国中医药研究促进会骨伤科分会发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南》(2020年版);中华医学会骨科分会发布的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》(2018年版);美国风湿病学会和关节炎基金会制定的《骨关节炎诊疗指南》(2018年版);中国中西医结合学会骨伤科专业委员会发布的《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》(2018年版)。

3 术语及定义

下列术语和定义适用于本共识。

KOA属于中医“骨痹”“痹证”“痿证”范畴,1997年由国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语》中将KOA中医疾病名称统一为“膝痹”。KOA是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症反应为特征的慢性关节疾病,临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形和活动受限[1]。

4 流行病学特点

KOA有较高的患病率,是对老年人生命质量影响最大的一种骨关节炎。2010年,KOA成为全球第4大致残性疾病。有研究显示,我国KOA患病率为18%,中国男性KOA患病率为11%,女性患病率为19%且明显高于男性[2]。KOA的发病率明显高于髋部、手部等其他部位的骨关节炎,且呈现明显的地域和地区差异[3]。除此以外,遗传、肥胖以及与膝关节使用相关的职业都是KOA患病的影响因素[4]。

5 诊断

5.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会2018年标准及中国中西医结合学会骨伤科专业委员会2018年标准[1,5]。1)近1个月反复膝关节疼痛;2)X线(站立位或负重位)示:关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成;3)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)示:软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失;4)年龄≥50岁;5)晨僵时间≤30 min;6)活动时有骨摩擦音(感)。综合临床及影像学检查,符合1)加2)、3)2项中任意1项,或者1)加4)、5)、6)3项中任意2项即可诊断为KOA。

5.2 西医分期标准 参照中华医学会骨科学分会2018年标准[1]。临床症状和体征包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形4个方面。疼痛程度的评价采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[6]。同时,将影像学检查作为客观的诊断标准,其中采用目前临床上应用最广泛X线表现的Kellgren-Lawrence(K-L)分级作为基本分级标准[7]。见表1。

表1 膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级

1)早期。疼痛:经常出现膝关节疼痛;活动:日常活动基本不影响,少数患者平路行走偶有影响,常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛,活动轻微受限;肿胀:偶发肿胀;畸形:无明显畸形(或原有畸形);X线显示:关节间隙轻度狭窄,可见小的骨赘;K-L分级:Ⅰ-Ⅱ级。2)中期。疼痛:经常出现膝关节严重疼痛;活动:日常活动因为疼痛而受限;肿胀:复发性膝关节肿胀;畸形:膝关节可出现轻度内翻或者外翻畸形;X线显示:明确的关节间隙狭窄,有中等量骨赘,软骨下骨骨质轻度硬化,可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);K-L分级:Ⅲ级。3)晚期。疼痛:膝关节疼痛非常严重;活动:日常活动严重受限;肿胀:可能经常出现膝关节肿胀;畸形:可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形;X线显示:严重的关节间隙狭窄,大量骨赘形成,明显的软骨下骨硬化,明显的膝关节骨性畸形;K-L分级:Ⅳ级。

当患者主观感觉疼痛程度和K-L放射诊断分级严重不一致的情况下,可结合以评价软骨损伤为主的Recht分级作为补充标准协助分期[8]。见表2。

表2 膝骨关节炎Recht分级

5.3 中医辨证分型 参照现有指南和共识标准[5,9-10]。结合专家多轮论证,将KOA常见的中医辨证分型归为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和气血虚弱证4型。1)气滞血瘀证:膝关节疼痛如针刺,固定不移,入夜痛甚,或面色晦暗,或局部皮肤色黯,或顽痹不愈,或关节肿大畸形,或肌肤甲错,舌质紫黯,或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。2)寒湿痹阻证:肢体关节疼痛重着,屈伸不利,局部皮色不变,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,冬春及阴雨天气易发作。寒偏盛者,疼痛剧烈,痛有定处,局部欠温,得热则缓,苔薄白,脉弦紧;湿偏盛者,疼痛重着不移,或肿胀,或麻木不仁,以腰及下肢多见,苔白腻,脉濡缓。3)肝肾亏虚证:膝关节隐痛,活动受限,腰膝酸软无力,倦怠乏力,劳作加重,或伴头晕、耳鸣、目眩,舌淡,苔薄白,脉沉迟。4)气血虚弱证:双下肢尤膝关节酸痛无力,活动后加剧,或关节变形,肌肉萎缩,伴面色少华,或心悸气短、乏力、自汗,舌淡,苔薄白,脉沉细弱。

6 治疗

本共识经专家组商议、问卷测评及牵头人团队综合评价,将各种治疗方法的使用建议按照KOA早、中、晚不同分期分为4个等级,即强推荐、中推荐、弱推荐和不推荐。见表3。

表3 KOA早、中、晚期的治疗推荐意见

6.1 健康教育和运动治疗 健康教育的目的是让患者本人了解疾病,了解引发或加重疾病发展的因素,改变不健康的工作及生活方式,在运动中既要避免患者肌量萎缩,也要避免过度使用,从而达到减轻疼痛、改善和维持关节功能、延缓疾病进展的目的。目前,健康教育的渠道包括:传统的面诊时口头宣教,报刊、自媒体或新媒体等书面宣教。医生应指导患者着重注意以下几个方面。1)避免过度肥胖:超重是KOA发生和进展的独立危险因素,可通过饮食控制、健康的免负重或部分负重有氧运动等方式实现[11]。2)避免膝关节过劳:长时间负重运动或工作会加速膝关节退变,在日常工作生活中,应避免长时间跑、跳、蹲等动作,同时减少或避免爬楼梯、爬山等[12]。3)健康的锻炼方式:合理采用低强度有氧运动可以改善关节功能,缓解疼痛。同时应加强关节周围肌肉力量训练,以达到改善关节稳定性,增强本体协调性,改善血液循环及纠正髌骨关节对位的目的[13]。4)注意肢体保暖:可在一定程度上改善局部血液循环、减轻炎症反应,减轻关节疼痛[11]。

推荐意见:推荐KOA患者全病程接受健康教育指导,推荐早期和中期的KOA患者选择适当的运动治疗。

6.2 非药物治疗

6.2.1 推拿治疗 推拿治疗可有效缓解膝关节疼痛,对关节功能、活动度、肌力、稳定性等均有改善。通过扌衮法、揉法、拿法等单一手法,和点穴、调筋(分筋、拨筋)、理髌、清宫正骨等复合手法起到舒筋活血、通络止痛的功效。

推荐“舒筋活络”推拿法,操作步骤如下:患者取仰卧位,医者采用轻柔的揉法、拿法松解患侧膝关节及周围、循经部位的肌肉、筋膜等软组织,用一指禅推法着重松解膝髌周围、髌韧带、内外侧副韧带、股四头肌、胫骨前肌等部位(重点治疗穴位:双侧犊鼻、鹤顶、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴)。患者膝关节屈曲,医者四指按揉腓肠肌内外侧头(重点治疗穴位为:委中、承山),同时配合膝关节屈伸、旋转、牵抖等被动活动,理髌手法提髌骨,最后用挤髌伸膝法结束整理。

推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择推拿治疗,推荐治疗时长为约15 min/次,2次/周,10次为1个疗程。

6.2.2 针灸治疗 针灸治疗具有疏经通络、利节止痛的作用。毫针刺法适用范围较广,膝关节不适、活动功能受限者均可根据临证情况使用;疼痛较甚、肌肉萎缩者,可采用电针治疗;有寒湿痹阻症状表现者可采用温针疗法、火针疗法和灸法。

针灸治疗的选穴以局部经穴和阿是穴为主,辨证及循经取穴为辅。推荐主穴为:内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、足三里、阴陵泉、梁丘、血海,配穴根据临证情况辨证选取。

推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择针灸治疗,推荐每日或隔日行1次针灸治疗,10次为1个疗程,晕针或处于饥饿、疲劳、精神紧张者不宜操作,凝血功能异常者不予以推荐。

6.2.3 内热针治疗 在毫针刺法的基础上辅以恒温加热的内热针技术,借助一种针身中空、内部植入产热和测温电子元件不锈钢针具和外联控温主机,发挥通经解结、活血调气的功效。

内热针治疗的选穴以膝关节局部经穴为主,辅以髋关节、腰骶关节和背部穴位。可选取足三里、阴陵泉、血海、梁丘、阳陵泉、合阳、曲泉、膝阳关等作为主穴,再根据临证情况辨证选取配穴。参照具体筋结点的体积,局部麻醉后给予多针、逐层小幅度提插,抵达骨面进行啄刺后,连接加温仪器。

推荐意见:对于KOA中期的患者推荐选择内热针治疗,推荐加热时长为20～30 min,温度为42～45 ℃,以同一部位推荐治疗1次为宜,无筋结部位不予以推荐。

6.2.4 针刀治疗 针刀治疗是通过对膝关节周围组织的切割、分离、铲剥,释放患处局部筋膜压力、松解粘连,恢复软组织和骨的生物力学平衡,达到疏通经络、消挛止痛目的的闭合性软组织松解术。可选取内膝眼、外膝眼、血海等作为主穴,进行麻醉与进针,刺至股四头肌腱、髌上囊、髌内侧支持带、髌外侧支持带等部位,探寻结节点提插疏通。

推荐意见:对于KOA中期的患者推荐选择针刀治疗,体质虚弱、凝血功能异常、局部组织坏死者不推荐。

6.3 药物治疗

6.3.1 中药泡洗 中药泡洗可改善物质代谢和微循环,延缓关节退行性变的进一步发展,具有消炎止痛、促进关节功能恢复的作用。可参考如下中药泡洗处方。

若局部疼痛较甚,遇寒加重,宜选用膝骨关节炎泡洗1号方:红花10 g、川芎10 g、细辛10 g、乳香10 g、没药10 g、苏木10 g、当归10 g、赤芍10 g、川椒10 g、桂枝10 g、艾叶10 g、防风10 g、白芷10 g、独活10 g、制川乌10 g、五加皮10 g、淫羊藿15 g、海风藤10 g、川牛膝15 g。

若局部红肿较甚,宜选用膝骨关节炎泡洗2号方:红花10 g、川芎15 g、大黄10 g、乳香10 g、没药10 g、苏木10 g、当归10 g、赤芍10 g、独活10 g、牛膝15 g、连翘6 g、黄柏10 g、苍术10 g、泽泻10 g、萆薢10 g、防己10 g、土茯苓10 g、拳参10 g、车前子20 g、五加皮10 g。

用法:上药水煎去渣取液3 000 mL左右,分为6份,每份再加清水3 L左右倒入专用药浴袋内,浸泡双下肢,45 min/次,1～3次/d,每次间隔3～7 h,1份药液可用3 d,18 d为1个疗程。宜加入少量酒(10 mL左右)及醋(50 mL)。

推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择中药泡洗治疗,皮肤有创口、药液过敏、妊娠或经期妇女、严重心脏病患者不予以推荐。

6.3.2 中药熏蒸 中药熏蒸技术以中药蒸汽为载体,熏蒸患处的一种外治技术,通过促进局部的血液及淋巴循环,达到促进局部水肿及炎症反应的吸收、消除局部紧张和痉挛的肌纤维等目的。辨证论治方案推荐如下。1)气滞血瘀证。治法:行气活血。推荐方:血府逐瘀汤加减。2)寒湿痹阻证。治法:散寒除湿。推荐方:蠲痹汤加减。3)肝肾亏虚证。治法:滋补肝肾。推荐方:左归丸加减。4)气血虚弱证。治法:补气养血。推荐方:八珍汤加减。

推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择中药熏蒸治疗,临床应用时,应视具体情况调节蒸汽温度,以患者能耐受且不出现烫伤为宜,推荐蒸汽温度为45 ℃左右,约30 min/次,高血压、心脏病重症患者慎用。

6.3.3 关节注射 关节注射治疗可直达病灶,起效较快。可选用利多卡因等局部麻醉药缓解疼痛、改善肌肉痉挛;地塞米松、曲安耐德、倍他米松等糖皮质激素减轻关节局部炎症反应和水肿;玻璃酸钠、几丁糖等润滑关节、延缓软骨损伤;三氧(O3)消炎镇痛。可选用注射位置为双侧髌骨旁、髌上囊等,穴位可参考双侧犊鼻、鹤顶等。

推荐意见:对于KOA中期的患者推荐选择关节注射治疗,操作过程中必须进行严格无菌操作,避免短时间在同一部位反复注射(建议同一部位关节注射每次间隔2周以上)。

6.3.4 中药口服 1)气血瘀滞证。治法:理气化瘀,通络止痛。方药:化瘀通痹汤。处方:当归、鸡血藤、制乳香、制没药、郁金、醋香附、醋延胡索、透骨草、地龙、炙甘草。2)寒湿痹阻证。治法:祛风通络,散寒除湿,活血养血。方药:通痹汤。处方:羌活、秦艽、细辛、川芎、当归、杜仲、赤芍、鸡血藤、萆薢、木瓜、薏苡仁、川牛膝、炙甘草。3)肝肾亏虚证。治法:补肝肾,强筋骨,通经络。方药:独活寄生汤。处方:独活、桑寄生、炒杜仲、牛膝、骨碎补、补骨脂、续断、肉桂、党参、当归、白芍、川芎、炙甘草。4)气血虚弱证。治法:补益气血,养血活络。方药:黄芪桂枝五物汤。处方:黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炒杜仲、骨碎补、党参、白术、茯苓、当归、炙甘草。推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择中药口服治疗,可依据经络辨证选择运用引经药、藤类药、虫类药以增强疗效。

6.3.5 西药口服 1)非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs):NSAIDs是KOA患者缓解疼痛、改善关节功能的首选药物。目前,临床常用的为环氧合酶2(Cyclooxygenase-2,COX-2)选择性抑制剂,此类药物在避免消化道并发症方面有一定优势[14]。常用药物有:塞来昔布、艾瑞昔布、美洛昔康、依托考昔等[15]。此类药物除口服外,还可以凝胶贴膏、软膏、乳胶剂等剂型外用,对于疼痛症状严重者,可在评估风险的同时,适当合用外用剂型与口服剂型。2)阿片类镇痛药:对于NSAIDs不耐受,或单纯NSAIDs药物控制不良的患者,可考虑应用阿片类或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。常用的药物有:曲马多、氨酚羟考酮、洛芬待因等[16]。3)缓解KOA症状的慢作用药物:有研究认为此类药物可缓解膝关节疼痛,改善关节功能,延缓病程进展等,但仍存在争议。常用药物包括硫酸或盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等[17]。4)抗焦虑药物:长期慢性疼痛往往伴随焦虑状态,短期内应用抗焦虑药物可改善此类患者的保守治疗疗效,但应注意并发症。常用药物包括:度洛西汀、氟哌噻吨美利曲辛等[18]。

推荐意见:对于KOA中期的患者推荐选择西药口服治疗。

6.3.6 中成药治疗 中成药具有使用方便、剂型稳定等优势,可根据患者具体病情酌情选用中成药治疗,口服可选用滑膜炎颗粒、尪痹胶囊、如意珍宝丸、复方杜仲健骨颗粒、金天格胶囊、脉络舒通丸;除口服剂型外,还可选择活血消痛酊、骨痛灵酊、蟾马正痛酊等局部外用,通过药物的局部透皮吸收,常可用来配合其他疗法共同用于KOA的治疗,对于老年人,推荐首先使用局部外用剂型,但需注意局部皮肤不良反应的发生。见表4。

表4 KOA中成药治疗的功效与适应证

推荐意见:对于KOA早期和中期的患者推荐选择中成药口服和外用治疗。应根据KOA患者病变程度,重视杂合以治,采用多样化给药途径,多种疗法可配合使用。

6.4 手术治疗 手术治疗作为有创治疗方法,适用于保守治疗无效、影响正常生活的患者。手术的原则是缓解患者膝关节疼痛、改善膝关节功能和矫正畸形等。按照不同手术方式,可分为3类。1)关节修复性手术。a.关节镜清理术:主要针对伴有机械性交锁等功能障碍患者,通过关节镜游离体清理、半月板成型等,能减轻部分早、中期患者的症状。通过清理滑膜,可能在短期内改善膝关节内无菌性炎症。但对于中、晚期,伴随关节间隙明显狭窄的患者,疗效十分有限[19]。b.软骨修复类手术:采用外科手段联合组织工程学,修复损伤的膝关节软骨,主要适用于青壮年,活动量较大,并且软骨损伤较为局限的患者。c.膝关节周围截骨术:对于早、中期伴有关节外畸形的KOA患者,截骨术可通过调整下肢力线达到矫正畸形、改善膝关节疼痛症状的效果[20]。d.髌骨稳定性重建术:对于髌骨运动轨迹不良的早期髌股关节炎患者,可以通过关节镜行髌骨外侧支持带松解,可以进行髌骨内侧结构加强同时外侧松解手术,联合加强股四头肌锻炼,以达到调整髌骨轨迹、缓解疼痛、改善膝关节功能等目的[21]。2)部分膝关节置换术:针对单间室KOA,且韧带结构完整的患者,可考虑行膝关节部分置换术[22]。3)全膝关节置换术:全膝关节置换术作为KOA的终极治疗手段,适用于严重的膝关节多间室骨关节炎,其他治疗方式疗效均不满意的患者。尤其对于伴随各种膝关节畸形时疗效更为确切[23-24]。

推荐意见:关节镜清理术较宜用于KOA中期的患者,对于KOA晚期的患者推荐选择截骨、重建、置换类手术治疗。

7 讨论

对于KOA的治疗,需根据患者的个体特征、具体病情、病程分期和程度等因素因人制宜,制定针对性强的系统性治疗方案。中西医结合的治疗理念更符合现阶段日趋个体化、综合性的治疗策略,中医和西医的治疗方法可以相互补充,发挥各自的优势,最终达到减轻炎症反应、缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展、提高患者的生命质量等综合治疗的目的。在治疗过程中,需要密切关注患者的病情变化和治疗效果,并及时调整治疗方案。同时,应该注意治疗的安全性和不良反应,避免不必要的风险和损害。

《中西医结合治疗膝骨关节炎(膝痹)专家共识》编写委员会

牵头:唐学章(中日友好医院推拿科)。

执笔:王欢(中日友好医院推拿科)。

专家组核心成员:刘长信(北京中医药大学附属东直门医院推拿疼痛中心)、岳庆海(北京中医药大学远程教育学院)、郭万首(中日友好医院骨科)、张振宇(中医科学院附属望京医院特色诊疗中心)、韦绪性(河南中医学院附属医院)、裴建(上海中医药大学附属龙华医院针灸科)、黄炳刚(山东省济宁交通医院疼痛科)、王锡友(北京中医药大学附属东直门医院推拿疼痛中心)、何庆(北京中医药大学附属东直门医院推拿疼痛中心)、李建民(北京积水潭医院中医骨科)、丁全茂(中医科学院附属广安门医院推拿科)、刘方铭(山东第一医科大学第一附属医院康复医学科)、高谦(解放军总医院康复科)、王军(北京中医药大学附属东直门医院针灸科)、史榕荇(中日友好医院针灸科)、丁海涛(中日友好医院推拿科)、王全贵(北京第一中西医结合医院骨科)、陈薇(北京中医药大学循证医学中心)、于长禾(北京中医药大学附属东直门医院推拿疼痛中心)。

利益冲突声明:无。