基于《傅青主女科》五行生克思路辨治不孕症

李得榕 胡荣魁

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

不孕症是指女性正常性生活而未避孕，一年以上未有妊娠的生殖障碍性疾病。其发生率与地域、种族、社会环境以及医疗卫生水平等密切相关[1]。不孕症自古以来就被历代医家所研究探讨。其发生的病因病机、治疗的原则以及方药的应用，都在不断地推陈出新。而历代医家对于不孕症的治疗原则也因指导学说的不同而存在各自的特色。

作为中医指导学说之一的五行学说，是中国古代哲学思想体系的重要组成部分。中医将五种自然元素的相生相克规律应用于人体内部，阐明脏腑间的相互作用，形成五行五脏系统。清代医学家傅山尤善妇科，他在治疗女性不孕症时，从“五行学说”中获得灵感，通过“五行生克”角度来认识脏腑相互作用对妊娠的生理病理影响，并记载于其著作《傅青主女科》当中，对今天治疗不孕症，尤其是排卵障碍型不孕症，有着重要的借鉴意义。故本文将基于《傅青主女科·种子篇》中的五行生克思路对不孕症的病因病机及治疗经验进行探讨，以期对临床工作有所助益。

1 “五行生克”思路的内涵

五行学说的重要之处在于阐明了木火土金水五种元素之间存在着相生相克的运动关系[2]。五行相生是指五行之间有序的递相资生、助长和促进的关系，即：木生火、火生土、土生金、金生水、水生木。在学术界，一般认为“相生”是母行对子行的生发、孕育和促进，而也有著作指出子对母也具积极作用，比如《难经》言“子能令母实”。五行相克是五行之间存在着有序的抑制作用，即：木克土、土克水、水克火、火克金、金克木。而克他的一方若虚弱或受克的一方强盛，也会出现反作用，正如《渊海子平》：“金能克木，木坚金缺；木能克土，土重木折；土能克水，水多土流；水能克火，火多水热；火能克金，金多火熄。”[3]五行相生相克的运动变化规律常被后世医家运用于医疗实践中，指导疾病的辨证与治疗。

2 “五行生克”思路在医学上的应用

作为中医基础理论的重要组成部分，自秦汉来历代中医著作和临床治疗都记录或体现着五行生克思路的指导。《黄帝内经》将藏象法合于五行，创立了五行藏象学说，将五行与五脏、五时、五方相配对，即：春-木-肝、夏-火-心、季夏-土-脾、秋-金-肺、冬-水-肾，根据生克规律分析脏腑间的关系，用于诊断。《难经》作为四大经典之一，提出“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”将五行相克运用于治未病当中。《景岳全书》中云：“凡遇怒气便作泄泻者，……肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”，指出了肝旺乘土，脾虚则泄。而在《本草新编·钩藤篇》中曰：“风火之生，多因于肾水之不足，以致木燥火炎。”认为肾水不能涵肝木，则肝火上炎，头晕目眩。

在妇科领域，古今医家都在探索如何运用五行生克思路治疗不孕症。金元时期，朱丹溪的《丹溪心法》中认为治疗肥胖妇人因痰湿壅滞胞宫所致的不孕时应首辨虚实，若痰湿因脾虚而生，治时应“培土制水”，以健脾祛痰化湿[4]。明代龚廷贤《寿世保元·求嗣篇》中认为“木旺乘土”可致不孕，因此他在运用健脾养血方治疗不孕前，先用疏肝解郁法“去其妒忌”。而相较于其他著作，清代傅山的《傅青主女科》，更善于运用五行生克思路辨治女性不孕症。傅氏结合自己的临床实践，创作出多种治疗原则和经典方剂，并记录在《傅青主女科·种子篇》中，为后世提供借鉴。

3 “五行生克”思路在《傅青主女科·种子篇》中的应用

3.1 病机分析

3.1.1 肾水亏虚，肝木失荣 傅氏重视肝肾对女性生殖功能的主导作用。《素问·上古天真论》中云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”而肾主水，肝主木，水可生木，故肾水对肝木的荣养作用主要体现在肾精对肝血的生成作用上。肝木的疏泄职能是否正常，依赖于肾水的充盛与否。傅氏治疗不孕症时，将“身瘦不孕”归因于“木燥乏水”，即“水亏无以生木”。生理状态下，肾阴涵养肝血，肝血下注荣养胞宫，血海定期藏泄，女子可以受孕。而身瘦不孕者，因肾阴亏虚不能化生肝血，以致肝木失于濡润而化燥生火，肝火亢盛不仅影响疏泄功能引发气血失常，更会进一步耗损肾阴，二者恶性循环，使女性难以受孕。

3.1.2 心肾火衰，脾阳不足 “火生土”的五行相生关系引用于脏腑后认为，土即脾土，而火则有两种解读：一为“君火论”，是以《难经·六十九难》中“虚则补其母”衍生而来，认为心火是全身火之君，心火旺则下助脾阳，帮助脾胃化生气血；二为“命门火论”，始于唐，认为肾阳为全身阳气的总源，肾阳足则补各脏之阳，肾阳衰则各脏之阳皆衰，故脾土的功能依赖肾火的温煦。如清代汪绂《医林纂要》云：“是故饮食减少，脾不运化，实当责之命火衰微之故。”傅山治疗不孕时，以补肾为根本大法，因此在辨治脾阳不足型不孕的问题时，以“命门火论”为主，但同时兼顾心火。《傅青主女科·种子篇》载：“妇人有素性恬淡……胸膈胀满，久不受孕。”描述了一类平时饮食量少，稍微多食就会胸膈胀满，甚至呕吐腹泻的不孕患者。傅氏认为这些脾运化失常的症状是因为脾阳不足、脾胃有寒所致，而脾胃阳虚也是其不孕的根源。“心肾之虚寒尔……盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化。”脾阳需要心肾之火的供给，然则心肾阳虚，不能温养脾土，致使脾胃纳运失常，气血不足。胞宫受其影响，一则血亏不能养育胎元，二则寒冷不能不能摄精种子。故“此脾胃虚寒之咎，故无玉麟之毓也”。

3.1.3 肝木过盛，乘克脾土 傅氏认为有些脾虚血少，经闭不孕的女性，病机可能与“木旺乘土”有关。木为肝木，土为脾土，根据五行相克之中“木克土”的规律，肝对脾胃的消化功能具有适度的克制和调节的作用。但肝为刚脏，其性生发条达，易在饮食、情绪、压力等影响下过于亢盛而抑制脾胃化生气血，导致疾病的发生。在《傅青主女科·种子篇·嫉妒不孕》中论述了经常嫉妒狭隘，抑郁易怒的女性不易怀孕，并根据其“三部脉郁”的脉象得知其平素肝气郁结。“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞。脾土之气塞……胞胎之门必闭”，善妒之人易气郁，而肝气郁结会乘克脾土，脾失键运则腰脐经脉不利，冲任带脉气血不畅，胞宫内气滞血阻，甚至有癥瘕形成，使精卵不能结合。此类患者平素常见月经失调，并伴剧烈痛经。

3.1.4 脾不健运，水无所制 脾属土，居中焦，对水液的运行具有制约作用。《古今名医方论》所言：“水之所制者脾，水之所行者肾也。”脾虚易生水湿，郁久可生湿热，《冯氏锦囊秘录》云：“湿热之原，因……以伤脾胃……伤则动火，熏蒸水谷而为湿热。”因此脾虚者多湿热体质或肥胖身形，皆是“土不制水”的体现[5]。傅氏治疗脾虚湿盛型不孕证时，从“土不制水”的角度进行辨治。《傅青主女科·种子篇·肥胖不孕》言：“肥胖之湿……乃脾土之内病也。”傅氏认为肥胖的女性不易受孕主要因水湿过盛，然这种水湿不是外邪，而是脾虚失运产生的内湿。傅氏言明：“脾不能受，必浸润胞胎……胞胎竟变为汪洋之水窟矣……遮隔子宫，不能受精。”脾虚不能运化水湿，水湿易到处四溢流注，若下注胞宫，就如同土地农田被洪水江河淹没，不能耕种农作物，故难以坐胎受孕。

3.1.5 肾阴亏虚，水火失济 傅氏在《傅青主女科·经水先期》中说：“倘一见先期之来……泄火而不补水，或水火两泄之……水既足，而火自消矣，亦既济之道也，方用两地汤。”可见傅氏重视水火平衡对女性生理的影响。肾为水脏，肾水即肾阴，而火有两层含义：一为心火，《周易》中说：“心属火，居太极之上而属阳，配离卦；肾属水，居太极之下而属阴，配坎卦。”肾水和心火具有上下沟通的关系：肾水上济心火，使心火不亢；心火下济肾水，使肾水不寒，此为“水火相济”。若肾水亏虚，不能上济心火，以致心火过亢，则为“心肾不交”[6]。二为肾火，即肾阳。肾阴与肾阳存在着沟通制化关系。若肾水不足，肾火过于亢盛，则机体阴阳失衡，“阳盛则阴病”。傅氏在论述不同类型的不孕症机制时，对两种“水火相克”的解读皆有涉及：在肾水心火关系上，《种子门》中有云“胞胎上系于心包，下系于命门，系心包者通于心，心者，阳也，系命门者通于肾者，阴也”，指出胞宫位于心肾之间，胞宫机能的正常是心肾相交的结果，心肾不交就会引起月经病或不孕；而在《骨蒸夜热不孕》中记载“惟存火烈之气，又何以成胎……必补骨之阴，则骨热除”，明确了阴虚骨蒸潮热的女性难以受孕的病机为肾阴亏虚，水亏火炽，热伏肾经胞宫，血海有热则不能成孕。

3.2 治则治法

3.2.1 滋水涵木 对于肾水不足，肝木失荣所致的身瘦不孕，傅氏认为治以“滋水涵木”法，即补肾阴而化生肝血以荣肝，以起到“大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消”的治疗作用。方用“养精种玉汤”，此方是补血调血的“四物汤”去川芎加山茱萸而成。重用熟地为君，补肾填精，大补肾阴。《药品化义》这样论述熟地：“更补肾水，凡内伤不足，苦志劳神，忧患伤血，纵欲耗精，调经胎产，皆宜用此。”以山茱萸为臣，以补肝肾之阴。君臣相合，滋水补肾，还可以养肝。白芍、当归相使补益肝血，又助君臣敛阴补阴。全方贯彻“滋水涵木”之法，无清热降火之药，却有平肝滋阴之效。相较于四物汤，养精种玉汤更注重肾水对于肝木的涵养作用。

3.2.2 益火补土 对于心肾阳虚而不能温煦脾土所致的胸满食少型不孕的治疗，傅氏治以“益火补土”。“欲温脾胃，必须补二经之火”，通过补充心肾之火，温煦脾胃之气，以健脾助运，养血受胎。方选温土毓麟汤，“毓麟”兼具“优生优育”理念，与明代张景岳的“毓麟珠”同中存异。同在于二者皆以补脾肾之阳作为根本原则，通过补肾阳而暖脾阳，从而治疗脾肾阳虚有寒所致的不孕。但不同在于：毓麟珠仅对应脾肾阳虚，而温土毓麟汤则针对心肾阳虚和脾胃虚弱，兼顾两种火与脾土的相生关系，是傅氏在明代医家方药基础上，融合五行关系进行升华创造的代表方剂[7]。

3.2.3 抑木扶土 “抑木扶土”法是顺应木土相克规律而创造的治疗原则，即抑制肝木的过分亢盛，恢复脾胃的正常功能。傅氏以此法治疗肝郁脾虚型不孕证。方用“开郁种玉汤”，此方重用酒炒白芍为君，白芍既可以养肝血，又可以顺肝性，通过补肝体的方法舒畅肝气，故作为平肝木的君药。后世有学者分析认为，白芍酒炒有深意，一来酒炒后制其酸敛之性，以防酸敛加重肝郁，二则运用酒之“通”，以开肝郁、通脾气，通利腰脐经络气血运行，更能体现“抑木扶土”的理念[8]。香附疏肝理气，调和脾胃，本身就具有“抑木扶土”之性。酒当归养血活血，和白芍相配，补肝血而不助郁，行气机而不伤肝，佐以白术、茯苓补益脾气。傅氏言：“此方之妙，解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之具舒。” “抑木扶土法”可使肝脾气机调畅，进而通心肾、利腰脐、调冲任，提升女性生殖机能。

3.2.4 培土制水 培土制水是指根据五行中“土克水”的相克规律，运用温运脾阳或温肾健脾的药物治疗水湿停聚的治疗方法。对于脾阳亏虚，不能代谢水液而痰湿内停之肥胖不孕，傅氏用此法健脾利水，益气化湿，选用“补中益气汤”调理治疗。方中白术、黄芪、人参健脾益气，《本草汇言》载道：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。”本方为傅氏在李东垣《脾胃论》的补中益气汤基础上进行加减所得，保留术参芪，取“培土益气”之意，加入茯苓、半夏以“制水消痰”，更能体现以土制水的思路。现代医学中的多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)型不孕症的临床特征与“肥胖不孕”相符合。临床发现糖脂代谢异常与胰岛素抵抗是PCOS的核心机制，与脾虚不能代谢水湿具有相通性，因此“培土制水”法对今天治疗PCOS型不孕症具有指导价值[9]。刘媛[10]等通过临床实验研究发现，傅氏加味补中益气汤治疗脾虚痰湿型PCOS疗效显著，可以明显改善PCOS患者性激素紊乱状态。

3.2.5 滋水制火 对于肾阴亏虚，虚热内生，热扰胞宫所致的骨蒸夜热不孕，傅氏从滋肾水而克制肾火的思路入手，补充胞宫的阴液，降低下元温度，为种子提供合适的环境，方选“清骨滋肾汤”。本方为“增液汤”加味而来，在玄参、麦冬、沙参基础上，加入丹皮、地骨皮清虚热，除骨蒸，从而体现“滋水制火”的五行相克思想。加入石斛、五味子以补益肝肾，帮助培元助孕。全方注重滋阴清热与水火关系的同时，不忘以肾为本的助孕总则。现代医学认为不孕症患者平素潮热盗汗，可能是由于卵巢功能不全所致的激素水平紊乱，因此对于卵巢早衰型不孕的女性，可用滋阴之法来滋养卵巢，稳定激素水平，荣活内膜，起到调经助孕的作用[11]。

4 典型病例

陆某，女，34岁，2022年3月13日初诊。主诉：夫妻未避孕3年未孕。月经史：3/(30～37)，量少，色暗红，质稀，有血块，经期伴见小腹空痛，伴腰酸。婚育史：已婚，0-0-0-0。现症见：腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠寐差，入睡后多梦易醒，夜间偶有盗汗，阴道干涩，带下量少色黄，常伴外阴瘙痒，性交痛而困难，口干口苦，小便短赤，大便干结，舌质红，苔薄白，脉沉细数。经期第3日早晨空腹测性激素六项检查：FSH 13.17 mIU/ML，LH 6.30 IU/ML，PRL 11.52 μg/L，E 165.76 ng/L，P 0.35 μg/L，T 0.52 μg/L。B超连续3个周期监测排卵，卵泡直径均≤16mm即消亡。男方精液检测正常。西医诊断：原发性不孕。中医诊断：全不产(肾阴虚证)。治疗原则以“五行生克”思路中的“滋水涵木”法和“滋水制火”法为本，治以滋肾养阴，柔肝养血，潜阳清热，从而恢复卵巢功能，促进内膜生长，调节激素分泌，帮助卵泡发育成熟。方选养精种玉汤合滋肾清骨汤加减。具体方药如下：熟地黄15 g，白芍15 g，山药10 g，地骨皮8 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，玄参15 g，沙参15 g，麦冬15 g，五味子6 g，醋龟甲10 g，柏子仁15 g，车前子15 g，菟丝子6 g，甘草4 g。自月经后第6日起开始服用，每日1剂，早晚分服，连服14剂。治疗3个周期后，患者自诉症状明显好转，腰酸、烦热、盗汗消失，睡眠质量提高，性生活较前和谐。性激素复查：FSH 8.15 mIU/ML，LH 2.30 IU/ML，PRL 12.91 μg/L，E 65.66 ng/L，P 0.52 μg/L，T 0.42 μg/L。以上方药加减续服3个周期后，超声自月经周期第11天起隔天监测卵泡发育，待卵泡直径≥18 mm时，肌注HCG 10000u，并指导排卵期同房。2022年12月24日超声检查：宫内早孕。

5 小结

傅山在传承经典五行生克理论的基础上，对五行生克理论进行发挥阐述，并运用脏腑之间的五行属性阐述不孕症的病理机制，灵活变通地应用相应的治疗原则，如滋水涵木、益火补土、培土制水、抑木扶土等，顺应脏腑间五行生克规律，调养胞宫冲任，以助孕受胎，其治疗思路对后世医家具有较高地指导价值。但临证之时，应坚持辨证论治原则，不可拘泥于一法一方。