放疗前预后营养指数对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的预测价值

向碧松,郑素芬,陈 娴

中山大学肿瘤防治中心,广东510080

鼻咽癌是临床高发性恶性肿瘤,早期病人缺乏任何症状,随着病情进展逐渐出现耳部、鼻部及颅脑症状等[1]。放疗是临床治疗鼻咽癌的首选根治性治疗方法,能有效缓解病情,但受毒副作用影响,病人多伴有相关并发症风险[2]。口腔黏膜炎是鼻咽癌放疗病人中的高发性并发症,病人多伴有口干、疼痛及吞咽困难等症状,可造成机体营养不良,导致病人生活质量下降,是放疗期临床护理的重点[3]。预后营养指数(Prognostic Nutritional Index,PNI)是临床评估病人营养状况的重要指标,在临床筛选个体营养风险中得到广泛应用,且系列研究证实了放疗前PNI与恶性肿瘤预后的相关性[4-5]。但鲜有文献分析其与鼻咽癌放疗口腔黏膜炎的相关性及预测效能。为明确PNI对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的预测效能,以期为临床预测鼻咽癌放疗期口腔黏膜炎发生风险提供科学依据。本研究选择我院2020年7月—2022年6月收治的108例鼻咽癌放疗病人为研究对象,分析筛选鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生的危险因素,并绘制受试者工作特征曲线,分析放疗前PNI对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的预测效能,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2020年7月—2022年6月收治的108例鼻咽癌放疗病人为研究对象。纳入标准:1)符合鼻咽癌临床诊断标准[6],首次确诊;2)确定行放疗;3)临床分期为1～3期,无远端转移;4)认知正常、能有效沟通;5)自愿参与研究,已签署知情同意书。排除标准:1)预计生存期<6个月;2)既往有精神疾病史;3)放疗前有慢性口腔溃疡等口腔疾病;4)合并其他恶性肿瘤或重要脏器功能异常;5)合并严重感染性疾病;6)临床资料缺失;7)因转院或死亡退出研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

问卷包括性别、年龄、体质指数(BMI)、临床分期、病理类型、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并糖尿病、口腔pH值、口腔卫生状况、放疗前PNI、同步化疗、口腔黏膜保护剂使用情况。

1.2.2 口腔黏膜炎诊断分级

根据放疗肿瘤协作组发布标准[7]对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎状况实施评价,分为0～4级。具体分级标准如下:0级为口腔黏膜正常,无明显炎症变化;1级为口腔黏膜有充血情况,且有轻度疼痛,可忍受;2级为有片状口腔黏膜炎或黏膜有炎性分泌物,且有中度疼痛感,需采取药物镇痛;3级为口腔黏膜有可见融合的纤维性剥脱炎,且有中度疼痛感,需采取药物镇痛;4级为有口腔溃疡出血情况,或存在明显的坏死组织,有剧烈疼痛感。0级为未发生口腔黏膜炎,1级、2级为轻度口腔黏膜炎,3级、4级为重度口腔黏膜炎。

1.2.3 放疗前PNI

放疗前3 d测定病人血清清蛋白水平、外周血淋巴细胞总数,据此计算PNI指数,PNI=血清清蛋白(ALB,g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L),总分以45为临界值,≥45为营养状况正常或轻度异常,<45为中重度营养不良[8]。

1.3 调查方法

采用一般资料问卷调查病人信息,评估口腔黏膜炎诊断分级、放疗前PNI。通过双人核对原则核查问卷信息的准确性,如完全准确,则可实施数据分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎的单因素分析

放疗期出现口腔黏膜炎病人共63例,其中1级、2级34例,3级、4级29例。单因素分析显示,鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎的影响因素为年龄、吸烟史、合并糖尿病、同步化疗、口腔卫生状况、口腔pH值、口腔黏膜保护剂使用情况、放疗前PNI(P<0.05),见表1。

表1 鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎影响因素的单因素分析 单位:例

2.2 鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎影响因素的多因素Logistic回归分析

以放疗后口腔黏膜炎为因变量(未发生=0,发生=1),以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量,自变量赋值方式见表2。Logistic回归分析结果显示,鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生的危险因素为吸烟史、同步化疗、口腔卫生状况较差、口腔pH值≤7、未使用口腔黏膜保护剂、放疗前PNI<45,见表3。

表2 自变量赋值方式

表3 鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生影响因素的Logistic回归分析

2.3 放疗前PNI预测鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的ROC

绘制ROC,分析放疗前PNI对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的预测价值,结果显示,ROC下面积为0.751,95%CI(0.647,0.855),约登指数最大值为0.684,放疗前PNI最佳截断值为48.64,灵敏度、特异度分别为0.827,0.857,见图1。

图1 放疗前PNI预测鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险的ROC曲线

3 讨论

3.1 鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生的危险因素

3.1.1 吸烟史

本研究结果显示,有吸烟史病人并发口腔黏膜炎风险大于无吸烟史者。究其原因,烟草中含有酚类等刺激性物质,吸烟可对口腔黏膜形成刺激,且吸烟时口腔内温度升高,对口腔黏膜局部血液循环有影响,导致口腔黏膜炎发生风险增大;同时,吸烟还会影响口腔黏膜上皮细胞增殖,导致细胞自我修复能力下降,放疗易造成黏膜细胞损伤,诱发口腔黏膜炎。徐芳等[9]研究显示,吸烟史是鼻咽癌病人放疗后放射性口腔黏膜炎发生的相关因素,但与本研究相比,该研究中吸烟史对放疗后放射性口腔黏膜炎发生风险的影响相对较小。

3.1.2 同步化疗

鼻咽癌早期病人经单独放疗即可能治愈,而中晚期病人经以放疗为主的综合治疗可有效缓解病情,故临床针对中晚期鼻咽癌病人多采取“放疗+化疗”的联合治疗模式,化疗药物多为细胞毒性药物,对口腔黏膜上皮细胞增殖有抑制作用,导致口腔溃疡加重。同时,化疗药物还对骨髓形成抑制作用,导致机体免疫力、抵抗力下降,病人并发口腔溃疡后难以愈合[10]。王小鹏等[11]研究就单纯放疗、放疗联合同步化疗下的鼻咽癌病人严重急性毒性情况进行比较,发现放疗联合同步化疗组病人口腔黏膜炎发生率大于单纯放疗组,肯定了同步化疗对鼻咽癌病人口腔黏膜炎形成的促进作用。

3.1.3 口腔卫生状况较差

黄嘉玉等[12]研究显示,鼻咽癌放化疗病人口腔感染发生率为12.18%,指出口腔感染的发生与预防漱口、口腔自洁习惯相关,鼻咽癌病人放疗期应加强口腔护理,以维持口腔卫生。鼻咽癌多发生于中老年人,因其文化水平低、缺乏正规牙科治疗,病人对口腔护理内容及意义缺乏认知,导致病人口腔卫生状况整体较差;而不良口腔卫生为口腔中革兰阴性菌繁殖创造了有利条件,释放出大量的细菌毒素,鼻咽癌放疗病人并发口腔黏膜炎风险明显增大。

3.1.4 口腔pH值≤7

放疗的鼻咽癌病人口腔内唾液分泌量下降,口腔黏膜干燥、pH值偏酸性,酸性物质持续积聚、刺激下,口腔内微生物动态平衡遭到破坏,极易诱发口腔黏膜病变。王艳丹等[13]研究显示,口腔pH值≤7属于鼻咽癌病人放疗后发生放射性口腔黏膜炎的影响因素,与本研究结论相同,但该研究中口腔pH值≤7的鼻咽癌放疗病人并发口腔黏膜炎风险明显大于本研究。临床应加强对病人口腔护理的指导,维持良好的口腔卫生,并合理使用相关漱口液,以促进创面愈合、抗氧化、抗炎,进而降低口腔黏膜炎发生风险。

3.1.5 未使用口腔黏膜保护剂

本研究结果显示,未使用口腔黏膜保护剂是鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生的危险因素,未使用口腔黏膜保护剂病人并发口腔黏膜炎的风险明显大于使用病人。临床常用口腔黏膜保护剂有效成分有维生素B12、地塞米松、庆大霉素及薄荷等,其中维生素B12有修复受损口腔细胞作用,地塞米松有缓解炎症反应作用,薄荷有清咽利喉作用,庆大霉素可杀灭细菌。指导鼻咽癌放疗病人使用口腔黏膜保护剂能缓解放疗期口干、疼痛及其他口、咽、喉部不适,减轻放疗毒副作用,对受损口腔黏膜愈合预后有促进作用,有助于降低口腔黏膜炎发生风险。高燕等[14]针对急性放射性口腔黏膜炎的防治研究进行了综述,指出要对头颈部肿瘤放疗病人实施针对性预防、治疗,且口腔黏膜保护剂为预防放射性口腔黏膜炎的有效药物之一,但该研究未直接明确未使用口腔黏膜保护剂对鼻咽癌放疗病人并发口腔黏膜炎的影响。

3.2 放疗前PNI可预测鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险

PNI是临床评估病人营养状况的常用方法,综合了血清清蛋白、外周血淋巴细胞总数2个指标。贺巧等[15]研究显示,鼻咽癌病人放化疗前PNI与病人预后具有相关性,肯定了放化疗前PNI对鼻咽癌病人预后的预测价值。血清清蛋白是临床机体营养状况评价的重要指标之一,血清清蛋白是肝脏分泌产物,其水平反映了机体蛋白含量、肝功能储备、营养状况,血清清蛋白水平偏低提示机体营养状况整体较差,免疫力、抵抗力受到不同程度影响,其作用难以得到发挥,不能缓解放疗毒副作用。外周血淋巴细胞总数能反映机体营养与炎症反应情况,与机体肿瘤免疫监视有关,但经放化疗机体外周血淋巴细胞总数有所下降,可促进糖皮质激素、肾上腺素等激素分泌,引起淋巴细胞再分配,导致细胞凋亡速度明显加快,并发炎性反应。吴俊叶等[16]研究显示,鼻咽癌病人放疗前PNI与急性口腔黏膜炎严重程度具有相关性,但与本研究不同,该研究显示,PNI<45属于鼻咽癌病人放疗后发生重度口腔黏膜炎的独立危险因素,未具体分析PNI对口腔黏膜炎发生风险的预测效能。

综上所述,鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险较大,且其危险因素复杂,放疗前PNI对鼻咽癌病人放疗期口腔黏膜炎发生风险有重要的预测价值。