Ilizarov技术治疗手指短缩畸形

崔宜栋，臧建成，王刚，孙玉亮，许庆家，朱磊

外伤、发育畸形等原因导致的手指短缩是手外科的常见疾病，严重影响患者手指功能，给患者造成心理负担。手指短缩畸形临床上常采用手指再造或取髂骨植骨的方法，手指再造对术者显微外科水平要求高且存在供区损伤，取髂骨植骨受局部软组织条件限制，延长长度有限。

1951年，Ilizarov教授发明了环形外固定器，将其应用于骨不连、骨缺损的治疗，并于20世纪70年代，提出张力应力法则。在这个理论的指导下，牵引成骨术（distraction osteogenesis, DO）应用范围越来越广，不仅局限于骨的再生，在牵拉力学刺激下血管、神经、肌腱、肌肉、皮肤等软组织均可发生再生，这种技术被归纳为牵拉组织再生技术（distraction histogenesis, DH）[1-2]，目前将DO和DH统称为Ilizarov技术。随着适用于手部短管状骨的单边轨道外固定器的不断改进，Ilizarov技术越来越多的应用于手部创伤、创伤后遗症及先天性手畸形的治疗[3-5]。虽然国内外有采用Ilizarov技术进行掌指骨延长的报道，但是大部分都是创伤后的掌指骨短缩缺损延长或残指延长，对手指短缩再植及手指多指畸形术后继发短缩畸形的骨延长临床报道较少。本研究回顾性分析2017年1月至2022年1月采用Ilizarov技术治疗的手指再植术后及多指畸形术后继发的手指短缩畸形患者的患者临床资料，总结治疗经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2022年1月，山东大学齐鲁医院采用Ilizarov技术治疗10例手指短缩畸形患者，男9例，女l例；年龄18～55岁，平均31岁；左侧4例，右侧6例；外伤性手指短缩畸形7例，多指畸形术后继发的手指短缩畸形3例；拇指7例，示指1例，中指2例，均为近节指骨延长。7例外伤性手指短缩畸形为机器挤压伤后手指离断，行短缩再植手术治疗，行手指延长手术的时间为再植术后45～90 d，平均55.5 d；3例发育性拇指短缩畸形均为拇指多指畸形，患者幼儿期行多指切除术，成年后继发拇指近节的短缩偏斜畸形。10例患者均采用单边轨道外固定器。

本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审批（批件编号：2017030），所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，上肢外展，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，采用手指侧方纵行切口，切开皮肤、皮下，显露骨质，切开骨膜，行骨膜下剥离至近节指骨两侧缘，术中透视下确定截骨位置，一般选择在指骨基底部，在截骨远、近端各置入2枚直径1.5～2.0 mm的螺纹针，安装外固定器，采用1.0 mm克氏针及薄骨刀行骨膜下截骨，并保留骨膜完整。采用1枚直径为1.2 mm的克氏针沿髓腔固定截骨远近端，防止指骨在延长过程中发生轴向偏移及掌、指关节屈曲挛缩。如指骨有成角畸形，在成角畸形的顶点处行楔形截骨，纠正成角畸形。保持外固定器与皮肤间隔大于5 mm，避免对皮肤的压迫及方便针道护理。单边轨道外固定器安装完毕后，旋转延长杆延长截骨端2～3 mm，透视下确认截骨端完全截断，然后逆时针旋转延长杆，使截骨端加压固定。缝合皮肤。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3 d，每日用75%的酒精清洁针道2～3次，待炎症水肿消退后，术后第7日开始延长，每日延长0.5 mm，分3次延长，每4 h延长一次，每次延长约1/6 mm（相当于螺母的1/6）。如在延长过程中患者出现疼痛剧烈、指端感觉异常或延长指血运障碍时，可减慢延长速度（每6 h延长1次）。延长到位后，将外固定器的螺母锁紧，拔出固定的克氏针。正侧位X线片示延长区可见三皮质影判定为骨性愈合，去除外固定器。拆除外固定器后，采用支具保护1个月，患指功能锻炼，但是避免过早持重。

1.4 随访计划及疗效评价

在骨延长期间，每隔10 d复查1次；在骨矿化期，每1个月复查1次。

切口情况随访及评价方法：观察外固定针道是否有感染、松动，拍摄X线片观察骨痂生长情况，根据骨痂生长情况动态调整延长速度。如患者不方便门诊复查，可在当地医院拍摄X线片后通过微信方式进行随访。末次随访时间截止在拆除外固定器后8周。

手关节功能评价：术前及术后拆除外固定器后，应用《中华医学会手外科学会上肢部分评定试用标准》评定拇、手指再造功能[6]。该标准从功能活动度（6分）、再造指力量（3分）、指腹感觉测定（3分）、手使用情况（3分）4个方面进行评价，满分15分，13～15分为优，9～12分为良，5～8分为可，4分及以下为差。

2 结果

10例患者均获得随访，随访时间8～16月，平均11.8个月（表1）。所有患者均获得满意的指体延长，指骨骨性愈合，未发生骨折、愈合不良、畸形愈合、骨髓炎等，无需植骨。指骨延长时间为25～65 d，平均42.5 d；指骨延长长度1.0～2.2 cm，平均1.6 cm；指骨的固定时间为90～210 d，平均163 d。1例发生钉道轻度感染，通过加强换药、口服抗生素好转。手指功能评价：优5例，良4例，可1例，优良率90.0%（9/10）。两点辨别觉4～11 mm。患者抓、握等功能较术前明显改善。患者对手指功能和外观均表示满意。

典型病例见图1、2。

图1 病例1，男，29岁，机器压砸伤致左手拇、示、中指离断伤，拇指行短缩再植术后4个月采用Ilizarov技术行手指延长手术

图2 病例8，女，29岁，先天性拇指多指畸形，2岁在当地医院行多指切除术，术后拇指桡侧偏短小畸形，采用Ilizarov技术行手指延长手术

3 讨论

3.1 指骨延长的适应证和禁忌证

Ilizarov技术指骨延长主要适用于：①外伤后的手指短缩或缺损；②先天性手指短缩畸形；③术后继发的手指短缩畸形。

手术的禁忌证：①伴有其他严重的内科疾病；②骨骺未闭合或60岁以上患者；③伴有严重的骨质疏松性骨折、病理性骨折；④骨肿瘤；⑤局部感染；⑥不能接受长时间佩带外固定器，不能按计划接受随访的患者。

3.2 指骨的延长速度和长度

指骨延长开始的时间和延长的速度一直没有明确的概念，且大部分文献都是外伤造成的手指短缩或骨缺损，为对掌、指骨延长分开讨论。文献报道，掌指骨延长一般在术后3 d至14周开始，延长的速度为每日0.35～1.50 mm[7-9]，分2～4次延长。一般来讲，长骨的延长速度每日1.0 mm，短骨每天0.5 mm，延长速度过快可能造成延长区不愈合或延迟愈合。以每日0.5 mm的速度延长，分3次，每4小时延长1次，相当于旋转螺母的1/6。延长太快，可能造成皮肤切割、骨矿化不良、疼痛剧烈；延长太慢，则会延长患者佩带外固定器的时间，增加治疗周期。作者认为通常在患者术后7 d开始延长，有利于骨折早期的血肿机化、炎症细胞及间充质细胞的聚集[10]。延长前需注意观察手术切口情况，是否有出血、肿胀消退。在延长过程中，如果患者指体出现疼痛或肿胀，则减缓延长速度，采用扶他林软膏局部涂抹，以减轻患者局部疼痛的症状。

Matev[8]建议掌、指骨延长长度在3 cm以内，超过3 cm可能会出现延长区成骨不确定，造成延迟愈合或骨不连，延长的极限为原骨长度的100%，大多数学者都遵循这一原则。王斌等[11]对5例拇指外伤性手指短缩畸形患者的近节指骨予以延长，平均1.7 cm，最大延长的长度可达2.5 cm，为原长度的61.1%。Kanchanathepsak等[12]对14例患者指骨予以延长，延长的最大长度为2.3 cm。本研究中指骨延长的最大长度为2.2 cm，未出现延长区的矿化不良、骨不愈合。

3.3 影响指骨延长的因素

影响骨愈合的因素很多，例如牵拉的速度、牵拉的距离、患者年龄、患者是否吸烟等[13]。年龄是影响骨矿化速度的因素，在本研究中，年轻患者骨矿化速度更快。截骨位置也是影响骨愈合速度的一个因素，截骨应尽可能在健康的骨组织部位，尽可能保护骨膜，在指骨或掌骨近端基底部截骨，此处血运更丰富，更有利于骨的愈合，但是不能距离骨残端太近，因为残存指骨常伴有骨质疏松，牵拉过程中易出现拉豁残端骨现象。如延长区愈合缓慢，可以采用“手风琴”技术处理。Kanchanathepsak等[12]通过比较14例指骨延长和12例掌骨延长，发现掌骨的愈合指数是指骨的2倍，这与掌骨比指骨周围的软组织更多、血运更丰富有关，所以指骨延长的速度可以比掌骨延长缓慢一点。

3.4 指骨延长的技术要点

术中指骨成角畸形的处理：多指畸形切除术后的继发偏斜短缩畸形，多数与幼儿时期行多指切除时损伤骨骺有关系，继而出现指骨的发育短缩畸形，术中首先在指骨远、近端分别打入1枚平行远、近端关节面的螺纹针，指骨行楔形截骨，纠正成角畸形，安装外固定器，然后再打入另两枚螺纹针。

术后常见的并发症及处理：有临床研究报道，指骨延长对手指的神经血管影响不大[14]；但也有报道，在指骨延长后，指端出现轻微的、短暂的麻木，最终可恢复到术前状态[15]。在指体延长过程中很少出现神经血管问题，可能血管神经在逐渐缓慢的的牵拉中适应了这个过程，且指骨延长的距离也不是很长，牵拉速度缓慢。在指骨延长过程中，手指的屈伸肌腱也会相应拉长，但还是会出现掌指或指间关节压力增加，关节间隙变窄的情况。为避免屈曲挛缩及在延长过程中出现轴线偏移，通常在截骨后纵向贯穿1枚直径1.2 mm的克氏针。关节僵硬是关节长时间固定的并发症，因为指骨为短骨，为了外固定器的稳定、可靠，部分采用跨掌指关节固定，在延长到位后，将固定掌骨的螺纹针拆除，解放掌指关节，以利于关节的早期功能锻炼。为了更好地恢复功能外观，也可以增加一些显微外科手术，如手指再植术后指体出现萎缩，骨延长可能造成指体更细，可以采用游离的趾腓侧瓣增加指体的周径，使手指更加饱满圆润，然后再采用骨延长；如长手指缺损无指甲，可以先采用游离甲瓣再造手术，然后再行骨延长，避免取髂骨，减少足部的损伤。

3.5 外固定器的选择及拆除时间

不稳定的外固定器容易引起针道感染和钢针松动。既往研究中，多采用半环外固定器或单边外固定器[16-18]，微型半环式外固定器交叉穿针三维固定的方法具有稳定性好、通用性强等优点[19]，但半环式外固定器相对单边外固定器更加笨重。Ilizarov中心的微型外固定器将3根1.5 mm钢针在指骨截骨远近端的桡侧和尺侧垂直指骨交叉固定，然后将钢针折弯至手指背侧中线，并与位于手指背侧的外固定器相连，具有固定稳定、轻便的优点[20]，但是操作相对复杂。单边轨道外固定器具有体积小、方便护理的优点[21]，但置针要求高，4枚螺纹针（1.5～2.0 mm）要求在一条直线上。指骨延长为非承重骨延长，本研究均采用单边轨道外固定架，轻便、固定牢固，未发生固定针对骨的切割、外固定失效。假如骨块比较小，可以采用1.5 mm的克氏针代替螺纹针，固定针在打入时必须与指骨长轴垂直，使骨延长能够保持整体向远端平移。过早拆除外固定容易出现骨折或成角，所以要在正侧位X线片上观察到3层皮质影后方可拆除外固定器。

3.6 本研究的局限性

本组10例患者，为回顾性研究，病例数较少，缺少对照研究，包括再植术后手指短缩患者7例，其中4例患者已经行掌指关节或指间关节融合，拇指先天畸形术后继发拇指短缩畸形的病例为3例，原发性损伤是导致手指功能的主要因素，本文主要评价的是手指延长后长度、骨愈合情况及患者的满意度。

Ilizarov技术指骨延长，重建手指的长度和功能，尽管患者需要长时间佩带外固定器，但是避免了身体其他部分的损伤，手术简单、可靠，经过功能训练，指体功能和外观都得到了较好的恢复，是治疗手指短缩畸形的一种好方法。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突