广东省韶关市曲江区农村中老年糖尿病视网膜病变及影响因素

付浩祥 蔡多贤 喻潇 李云意 钟义春 陈诗怡 黄文勇 黎宇婷

作者单位：1韶州人民医院眼科，韶关 512023；2中山大学公共卫生学院，广州 510080；3中山大学中山眼科中心，广州 510060

糖尿病是一组以血糖升高为特征的代谢性疾病，长期的高血糖导致全身微血管及神经病变，已成为全球第八大死亡原因[1]。据报道我国成人糖尿病患病率从1996 年的3.21%，上升到2013 年的11.6%。我国已成为世界上糖尿病患者最多的国家[2-5]。糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病慢性并发症之一，是工作年龄人群低视力和完全失明的主要病因，86%的1 型糖尿病患者及40%的2型糖尿病患者最终会发生DR[6-7]。我国邯郸眼病研究发现，中国农村地区糖尿病患病率为6.9%，糖尿病患者中DR患病率为43.1%[8]；广东阳西研究中，糖尿病患者DR患病率为8.19%，远低于邯郸眼病研究[9]。在东莞眼病研究中，农村地区糖尿病患者的标化DR患病率为18.2%[10]。一项在全国6省进行的横断面研究显示，糖尿病患者中DR总体患病率为34.08%，且北方DR患病率高于南方[11]。糖尿病患者的DR患病率在不同研究中存在差异，表明DR患病率可能存在农村、城市及南北地区差异[9]。韶关市作为广东省北部地区典型中等城市，以盆地为主且与珠三角地区的平原地形存在环境差异，一直缺乏农村地区糖尿病患者的DR患病率相关研究[12]。基于此，我们在广东省韶关市曲江区对参与公共卫生慢病管理的农村户籍糖尿病患者进行DR筛查，了解农村地区糖尿病患者DR检出率现状及其危险因素，为农村地区DR的早期防控提供研究依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》确诊糖尿病[13]；②年龄55岁以上；③在韶关市居住6个月及以上；④参与国家公共卫生慢病管理服务的在管糖尿病患者；⑤患者知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：①具有急性闭角型青光眼发作病史的患者，或裂隙灯显微镜检查示极浅前房的患者；②沟通障碍或患其他全身疾病；③患有影响眼前后节成像（如角膜白斑等）的疾病；④孕妇；⑤不签署知情同意书或不配合。

根据中国6个省的横断面调查研究显示[11]，糖尿病患者中34.08%患有DR，据此估算需至少招募糖尿病患者948例。考虑到20%的失访率，计算所需样本量为1 185例糖尿病患者。本研究于2019年9—12月期间，以电话方式联系广东省韶关市曲江区参加国家公共卫生慢病管理服务的在管农村户籍糖尿病患者1 694例，进行DR筛查。患者同意参加后，在预约时间点到筛查点由专业的医护人员进行DR筛查。按DR检出情况将糖尿病患者分为无明显视网膜病变（No diabetic retinopathy，NDR）组和DR组。本研究遵循赫尔辛基宣言，经过中山大学中山眼科中心医学伦理委员会批准（批号：2020KYPJ160），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查人员组成 由中山大学中山眼科中心和韶州人民医院的眼科医务人员，经标准化培训后，对糖尿病患者进行基本信息采集及开展问卷调查。1.2.2 DR诊断方法 采用免散瞳眼底照相机（NFC-700，中国台湾）对每例纳入对象的每只眼进行眼底拍照，结果经专科医师双阅片诊断，取较差的一眼结果为最终诊断。对有差异的诊断结果由第3名阅片人员进行审核，确保数据准确性。参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》进行DR诊断[14]。DR分级标准根据英国DR分级指南[15]：R0为无病变，R1 为轻度非增生性糖尿病视网膜病变（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR），R2为重度NPDR，R3为高危增生性糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy，PDR），不可分级（Ungradable，U）为可能由于屈光介质混浊或眼底照片质量不佳导致无法分级。其中U分级根据英国DR分级指南应<10%[15]。

1.2.3 问卷调查方法 课题组经查阅参考文献结合研究需求自行设计调查问卷，由经标准化培训的眼科医务人员对前来参加筛查的全部糖尿病患者，采取一问一答的形式填写，以保证问卷填写质量和完整性。

1.2.4 问卷调查内容 包括患者基本资料、依从性、既往史、合并症、实验室指标等。基本资料包含性别、年龄、糖尿病病程、身体质量指数（Body mass index，BMI），其中糖尿病病程分为<5 年，≥5～≤10年，>10～≤15年，>15年；BMI=体质量（kg）/身高（m）2，BMI<24定义为正常，BMI≥24定义为超重或肥胖。依从性包含规律测量血糖、遵医嘱用药。既往史包含自我报告的高血压、高血脂症。合并症包含自我报告的肾脏病变、心血管病等。

实验室指标包括收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）等。医务人员在曲江区各乡镇卫生院或社区服务中心筛查点，为患者采空腹血，血样标本由冷链保存及时送至韶州人民医院检验科统一检验。

1.2.5 质量控制 本研究由具阅片师资质的眼科专科医师进行眼底检查结果判定，参与调查人员及医务人员均进行标准化培训，问卷调查采取三级质控。

1.3 统计学方法

横断面调查研究。使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。由于本研究中的连续变量均不符合正态分布，连续变量采用M（Q1，Q3）描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；分类变量采用n（%）描述，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析对影响DR检出情况的因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入糖尿病患者1 694例，其中男718例，女976 例，年龄55～97（66.4±7.5）岁，其中≥55～≤65岁825例，>65～≤75岁654例，>75岁215例；BMI 24.01（22.03，26.30）kg/m2，病程<5年841例（49.6%），病程≥5～≤10 年473 例（27.9%），病程>10～≤15年210例（12.4%），病程>15年有170例（10.0%）。

2.2 糖尿病患者的DR检出和分级情况

1 694 例2 型糖尿病患者中检出DR 704 例，DR检出率为41.6%，95%可信区间（Confidence interval，CI）：39.21%～43.91%。糖尿病患者中的各DR分级的检出情况见表1，其中U分级为0.18%，符合英国DR分级指南中的最低标准<10%[15]。

表1.糖尿病患者（1 694例）分级DR检出情况Table 1.The ratio of DR in patients (1 694 cases)with diabetes mellitus

2.3 DR多因素Logistic分析

NDR组和DR组患者性别（χ2=1.23，P=0.268）、吸烟（χ2=1.16，P=0.281）、BMI（Z=1.93，P=0.054）、高血压（χ2=0.30，P=0.586）、肾病（χ2=0.31，P=0.580）、心血管疾病（χ2=0.99，P=0.319）差异均无统计学意义；年龄（χ2=19.07，P<0.001）、饮酒（χ2=3.97，P=0.046）、糖尿病病程（χ2=70.17，P<0.001）分布差异均有统计学意义。NDR和DR患者的基本情况见表2。

表2.无和有糖尿病视网膜病变患者临床特征Table 2.The clinical characteristics of patients between NDR and DR groups

DR组患者的HbA1c（Z=6.23，P<0.001）、Cr（Z=2.02，P=0.043）、BUN（Z=2.03，P=0.043）、SBP（Z=1.98，P=0.048）、DBP（Z=2.23，P=0.026）均明显高于NDR组患者，差异均有统计学意义，见表3。

表3.无和有糖尿病视网膜病变患者实验室检查结果Table 3.Analysis of laboratory variables between NDR and DR groups

多因素Logistic回归分析结果表明，糖尿病病程（≥5～≤10年：OR=1.628，95%CI：1.280～2.070；>10～≤15年：OR=2.295，95%CI：1.670～3.153；>15年：OR=3.609，95%CI：2.512～5.183，均P<0.001）、HbA1c（OR=1.184，95%CI：1.105～1.268，P<0.001）为2型糖尿病患者患DR的危险因素，年龄为其保护因素（>65～≤75岁：OR=0.711，95%CI：0.569～0.889，P=0.003；>75 岁：OR=0.408，95%CI：0.286～0.582，P<0.001），见表4。

表4.糖尿病视网膜病变危险因素的多因素Logistic回归分析Table 4.Multivariable logistic analyses of risk factors in DR

3 讨论

本研究显示韶关市曲江区糖尿病患者DR检出率为41.6%，高于上海地区一项基于社区的横断面调查结果的21.4%[16]，也高于全国一项6 省市多中心研究结果中DR患病率的27.9%[11]。DR患病率在地区间差异比较大，有研究显示北方的DR患病率大于南方[11]。这也可能与我们纳入人群为中老年人群、生活习惯差异等基本特征有关。随着老龄化进程加速，中老年人群的慢性病负担越来越重，中老年人群的糖尿病患病率也越来越高[17]。中老年人群作为高危人群，其DR患病情况更应受到重视。

本研究表明糖尿病病程长、HbA1c水平高为DR危险因素。糖尿病病程是公认的DR危险因素之一，我国的一项大型横断面调查研究纳入了来自不同省份的8家医院，其研究结果显示在控制了年龄、性别、HbA1c等因素后，更长的糖尿病病程仍然与较高的DR患病率有关[18]。此外，一项纳入了21 项探讨DR危险因素横断面研究的综述和Meta分析结果显示，当将DR患者的糖尿病病程分为<1年、1～4年、5～9年及≥10年，DR患病率分别为9.00%、23.15%、33.59%及55.52%，并且随后的Meta分析结果也显示较长的糖尿病病程是DR的重要危险因素[19]。较长糖尿病病程意味着较长时间高血糖水平，而持续高血糖状态会引起持续的视网膜毒性作用，这可能导致视网膜的血管、神经损伤和死亡，从而引起DR的发生[20-21]。与本研究结果相近，江苏徐州地区糖尿病患者的横断面研究结果显示，HbA1c水平高的糖尿病患者比HbA1c低的患者更易患DR[22]。持续高血糖状态是导致视网膜微血管损害的主要病因，患者血糖控制不佳导致较高的 HbA1c水平，可显著增加DR患病风险[23-25]。另外有韩国的一项研究对糖尿病患者进行了为期3年的随访以关注其DR进展，其结果表明DR进展者的基线平均HbA1c水平高于非进展者，而后续的多因素Logistic结果也显示高水平的HbA1c与DR的发展独立相关[26]。作为一项可干预的影响因素，良好的血糖管理可能是预防DR发生、降低DR进展的关键，因此优化落实慢病管理的血糖控制十分重要[16]。本研究在中老年人群中发现年龄为DR患病的保护因素，但现有研究对年龄与DR关系的研究结果并不十分一致。有研究显示随着年龄增大，DR发病风险也越高[27]。但也有研究发现，在70 岁以前，DR患病率随着年龄增长而升高，在60～69岁之间时达到峰值，70岁以后则开始下降，这可能与老年人长期良好的血糖控制和管理有一定关系[19]。

本研究中的纳入对象为韶关市曲江区在管农村地区的糖尿病患者，韶关市位于广东省经济相对贫困的粤北地区，以丘陵山地为主，与经济发达的珠三角平原地区存在明显差异，结果的外推性受到一定限制[28]。此外，本研究未纳入生活方式等因素，且因用药记录数据存在较多缺失值可能影响分析准确性，在本研究中未纳入各类血糖血压控制药物使用情况，后续需要纳入更多的影响因素进行研究。

综上所述，韶关市曲江区农村中老年2型糖尿病患者DR检出率较高，应加强对糖尿病患者的定期检查，避免DR的发生和减缓DR的发展。糖尿病病程、HbA1c水平、年龄是糖尿病患者检出DR的重要影响因素，应尽早加强对中老年人群的社区糖尿病健康管理，并加强对长病程糖尿病及血糖水平高患者的血糖监控和干预，落实可靠管理措施。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 付浩祥：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。蔡多贤：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释。喻潇：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。李云意、钟义春、黄文勇：参与选题、设计及资料的分析和解释。陈诗怡：收集数据。黎宇婷：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改；论文整体审阅与修订