基于慢性病轨迹模式的干预在COPD患者中的应用效果观察

王金花，许 磊，吴 萍，蔡 玲

（江苏省扬州洪泉医院，江苏 扬州 225200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有发病率、致死率高和病程长等特点[1]。相关调查结果表明，全球2020 年COPD 患病人数达4.67 亿，中国COPD 患病人数为1.05 亿，且患病率随着年龄增长而增加[2]。目前，临床对此类患者常采用药物结合吸氧治疗，以促进呼吸状况改善，然而传统鼻导管低流量吸氧方式由于氧分压浓度存在波动性，再加上受患者异常呼吸方式的影响，因此治疗效果难以达到预期[3]。而双水平气道正压通气是在两种水平气道正压间循环的通气方式，尽管其可与无创呼吸机联合应用避免CO2重复呼吸，有助于COPD患者缓解呼吸肌疲劳、提升排痰能力[4]，但其对于治疗依从性较差的患者效果不明显。慢性病轨迹模式最早出现在20世纪90 年代，是基于扎根理论而建立的干预模式，轨迹指的是事物通过的全部路径或事物发展的道路，慢性病轨迹指的是多维度、可演变的慢性病进程。其是根据患者病情对其实施针对性干预，从而提升临床治疗效果。目前该模式已在肺癌、原发性胶质瘤等多种疾病中得到应用，且效果显著。但对于COPD 患者病情管理的研究报道较少。因此，本研究通过对COPD 患者实施基于慢性病轨迹模式的干预，以期为COPD患者病情管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2020 年1 月至2022 年7 月，采用方便抽样方法选取江苏省扬州洪泉医院收治的COPD 患者作为研究对象。纳入标准：①年龄55～80 岁；②符合《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》[5]中COPD诊断标准；③改良呼吸困难指数（mMRC）评分≥2 分；④行无创呼吸机辅助通气治疗；⑤知情同意且自愿加入本研究。排除标准：①合并恶性肿瘤、支气管哮喘、免疫系统疾病、严重心脑血管疾病者；②严重肝、肾功能不全者；③近期接受呼吸道手术治疗者；④近1 个月使用支气管扩张剂或糖皮质激素等者；⑤合并精神疾病者。本研究最终纳入研究对象89 例，根据门诊挂号单双号分组，单号为对照组（n=44）、双号为观察组（n=45），分别收治于不同病区。对照组接受常规护理干预，观察组接受基于慢性病轨迹模式的干预。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料（）

表1 两组患者一般资料（）

注：①t值；②χ2值；③Z值

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1.2 干预方法

1.2.1 对照组接受常规护理。患者住院期间，责任护士与其进行一对一沟通，了解其心理状态，并告知其积极暗示、深呼吸法等正确疏导不良心理情绪的方法。同时，为患者制订针对性饮食计划（如碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入量分别占总能量的50%、20%和30%；保持少量多餐，摄入丰富维生素和矿物质微量元素；每日饮水量2 500～3 000 mL），让患者家属督促其保持良好饮食习惯。此外，鼓励其早期进行呼吸操等功能锻炼，并循序渐进增加活动量。出院前告知患者定期来院复诊。

1.2.2 观察组接受基于慢性病轨迹模式的干预。责任护士在患者入院时通过BODE 指数对患者病情进行分期，并根据患者病情分期（本研究纳入研究对象经评估分为1 期、2 期和3 期）对其实施基于慢性病轨迹模式的干预。同时，邀请其加入护患沟通微信群。

1.2.2.1 1期此期患者身体状况良好，疾病对患者造成的影响较小，患者临床表现主要为存在消极情绪、自我意识较差等。干预重点为疾病相关知识（如病因、并发症及治疗方式等）健康宣教。自患者入院第1 天起，责任护士主动与患者交流，使其改变原有对疾病错误的认知并接受患病这一事实，并通过医师、护士及患者家属多方会谈的形式，以视频、图片及文字等为媒介，让患者知晓COPD 护理知识及防治方法等。干预40 min/次，1 次/d，共3 d。同时，告知患者每天通过微信汇报自身心态变化等情况，责任护士以语言、视频及文字的形式对患者实施线上健康指导，内容包括疾病相关知识、饮食指南、心理疏导及呼吸机的正确使用方法等。干预2～3 次/周，1 h/次。在患者出院当天采用问答的形式对其进行和疾病相关的健康知识考核，对其回答不出的问题进行重点、详细解释和宣教。

1.2.2.2 2期此期患者身体状况较差，日常生活受到较大影响。干预重点为并发症预防健康宣教。患者住院期间，在对其进行常规疾病知识相关宣教的基础上，加强对其进行压力性损伤、营养不良、肺动脉高压、气胸及骨质疏松等并发症的预防知识讲解。在患者出院前指导其进行呼吸锻炼、步行训练等功能锻炼，同时使其明确功能锻炼的意义和目的，并将过往治疗成功的案例分享给患者以提升其锻炼积极性。定期通过微信群向其分享并发症预防相关知识推文及视频（由责任护士制作，包括戒烟方法、呼吸方法、运动方法等）。

1.2.2.3 3期此期患者身体状况差，具有较高死亡风险。干预重点为康复训练（如缩唇-腹式呼吸等）。在患者入院后对其临床指标（如肺功能指标、动脉血气指标等）进行综合评估，明确患者病情，在开展姑息治疗以帮助其缓解临床症状的基础上，为其制订个性化康复训练方案，并在康复训练过程中给予其充分保护及鼓励；遵医嘱对存在呼吸困难者给予药物干预。告知患者每天在微信群内汇报康复训练情况。对康复训练依从性较好者给予语言鼓励，对依从性较差者进行一对一访谈明确其训练依从性差的原因，并与患者家属一同商讨制订解决措施。

1.3 评价指标由责任护士在患者在入院时（干预前）和出院前（干预后）对患者进行评估。

1.3.1 病情程度采用由Celli 等[6]编制的BODE 指数评估患者病情程度。BODE 指数中的B 指体质量指数（BMI），BMI>21 计0 分、≤21 计1 分。O 指气流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O），采用第1 秒用力呼气容积（FEV1）评估，其中FEV1≥65%计0 分、50%～64%计1 分、36%～49%计2 分、≤35%计3 分。D 指呼吸困难（dyspnea，D），采用由英国医学研究委员会制订的改良呼吸困难指数（modified Medical Research Council，mMRC）[7]进行评估。mMRC 总分0～4 分，其中不剧烈运动情况下，无呼吸困难表现计0 分；平地急走或上坡时有气短症状计1 分；平地行走速度慢于同龄人，中途需停下喘气计2分；平地行走100 m发生气短症状计3 分；气短症状严重，无法离开房间计4 分。该量表的Cronbach’sα系数为0.938，重测信度为0.914。在BODE指数中，mMRC评分0～1分计0分、评分2分计1分、评分3 分计2 分、评分4 分计3 分。E 指运动能力（exercise capacity，E），采用6 分钟步行距离（six-minute walk distance，6 MWD）评估，其中6 MWD≥350 m 计0 分、250～349 m 计1 分。以上4 方面得分之和为BODE 指数总分，BODE 指数总分0～8 分，分数越高，表示患者病情越差。其中，0～2 分为1 期、3～4 分为2期、5～6分为3期、7～8分为4期。

1.3.2 肺功能采用同一肺功能检测仪测量第1 秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）。

1.3.3 血气指标采用同一血气分析仪测量动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及血液pH 值和血氧饱和度（SaO2）。

1.3.4 自我管理能力采用由赵秋利等[8]编制的成人健康自我管理能力评价量表（the Rating Scale of Health Self-management Skill for Adults，AHSMSRS）评价自我管理能力。AHSMSRS包括自我管理行为、自我管理环境、自我管理认知3个维度，共38个条目。每个条目均采用Likert 5 级评分，从“从不”至“总是”依次评1～5分。量表总分38～190 分，评分越高表示受试者自我管理能力越强。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.912。

1.3.5 生活质量采用由Silva 等[9]编制的圣乔治呼吸问卷（St.George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ）评价生活质量。SGRQ 包括疾病症状、活动能力受限及对日常生活的影响3 个维度，共76 个条目。问卷总分0～100 分，评分越低表示受试者生活质量越好。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.951。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验。均以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BODE 指数比较干预前，两组患者BODE 指数分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组患者BODE 指数分期情况优于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者BODE指数比较[n（%）]

2.2 两组患者肺功能指标比较干预前，两组患者FEV1、FVC、MMEF 值及mMRC 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组FEV1、FVC、MMEF值均高于干预前（P<0.05），mMRC 低于干预前（P<0.05）；且观察组FEV1、FVC、MMEF 值均高于对照组（P<0.05），mMRC评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较（）

表3 两组患者肺功能指标比较（）

注：①组内比较P<0.05

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2.3 两组患者血气指标比较干预前，两组患者PaO2、PaCO2、SaO2及血液pH 值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组PaO2、SaO2、血液pH 值均高于干预前（P<0.05），PaCO2低于干预前（P<0.05）；且观察组PaO2、SaO2、血液pH 值均高于对照组（P<0.05），PaCO2低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者血气指标比较（）

表4 两组患者血气指标比较（）

注：①组内比较P<0.05

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2.4 两组患者自我管理能力比较干预前，两组患者AHSMSRS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组AHSMSRS 评分均高于干预前（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者自我管理能力比较（分，）

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2.5 两组患者生活质量比较 干预前，两组SGRQ 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组SGRQ 评分均低于干预前（P<0.05），且观察组SGRQ 评分低于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者生活质量比较 （分，）

表6 两组患者生活质量比较 （分，）

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3 讨论

3.1 基于慢性病轨迹模式的干预能改善COPD 患者的BODE 指数分期由表2可知，干预后，观察组患者BODE 指数分期情况优于对照组（P<0.05）。表明基于慢性病轨迹模式的干预对改善COPD 患者的BODE 指数分期有较好的效果，与方英等[10]研究结果一致。和常规护理对所有患者都是同样干预措施不同的是，本研究基于慢性病轨迹模式的干预是按照BODE 指数评分对患者进行分期，针对不同分期患者实施针对性护理干预方案，让处于不同分期的患者能得到更适合个体的照顾，使患者认识自身病情严重程度并积极配合护理治疗，以促进机体健康恢复。此外，基于慢性病轨迹模式干预的一个重要目标为实现早期干预。通过早期干预，可以有效对COPD 进行疾病管理并预防病情进一步恶化，通过控制症状、减轻炎症、改善气流受限等方式来延缓甚至逆转患者疾病进程，进而改善患者BODE 指数分期。因此，临床应将基于慢性病轨迹模式干预更好应用于患者的病情管理中，以便更好地应对COPD的挑战。

3.2 基于慢性病轨迹模式的干预能改善COPD 患者的肺功能及血气指标由表3、表4可知，干预后，观察组患者FEV1、FVC、MMEF、PaO2、SaO2、血液pH 值均高于对照组（P<0.05），mMRC 评分、PaCO2均低于对照组（P<0.05），表明基于慢性病轨迹模式的干预能有助于COPD 患者提高肺功能及改善血气指标，与秦玉梅等[11]研究结果一致。本研究基于慢性病轨迹模式的干预是根据患者病情分期融合了疾病相关行为、康复锻炼、自我概念行为等多种干预措施，不同分期的患者接受的干预措施各有侧重点。通过相应分期的干预措施，患者能很快了解自身健康状况，适应新角色，并在医护人员帮助下解决其所处疾病分期最主要的问题，治疗疾病的信心能得到极大提升，进而能够遵医嘱完成相关治疗及康复训练。

3.3 基于慢性病轨迹模式的干预能提高COPD 患者的自我管理能力及生活质量由表5、表6 可知，干预后，观察组患者AHSMSRS 评分高于对照组（P<0.05）、SGRQ评分低于对照组（P<0.05），表明基于慢性病轨迹模式的干预能帮助COPD 患者提高自我管理能力和生活质量，与孙云等[12]研究结果一致。其结果与本研究相一致。COPD 是伴随患者终身的慢性病。随着时间的推移，受疾病及自身情绪因素等影响，患者常常会出现治疗依从性及自我管理能力下降的情况，最终对治疗效果造成影响，形成恶性循环，所以需给予患者更为有效的干预措施[13-14]。本研究实施的基于慢性病轨迹模式的干预方法是依据BODE 指数评分将患者进行分期，对处于不同疾病分期患者给予针对机体及心理等照顾及管理。针对1 期患者注重疾病基础知识宣教，并促进其缓解不良情绪；针对2 期患者使其明确自我角色，学会预防相关并发症的有效措施；针对3 期患者注重康复训练的依从性，并给予其有效家庭支持及监督，促进其病情改善。一方面，患者更易接受与自身健康状况更加匹配的护理治疗，会因此表现出更高的依从性和自信心；另一方面，患者在接受干预期间得到与自身健康状况有关的健康知识宣教，这对理解自身疾病病情变化有很大帮助。因此，观察组患者能接受并配合医护人员给予的护理和治疗，自我管理能力也有极大提高[15]，进而促进疾病恢复，最终改善生活质量。基于慢性病轨迹模式的干预不仅仅是治疗护理疾病的方法，更是提高患者生活质量和心理健康的重要手段。在基于慢性病轨迹模式的干预下，患者不仅能够更好地控制自身疾病进展，还重塑对生活的信心和热情，这对患者更好地融入社会，过上更加充实、健康的生活大有裨益，值得临床推广。

4 小结

基于慢性病轨迹模式的干预能有效改善COPD 患者的肺功能及血气指标，提升患者自我管理能力与生活质量。受时间、物力、人力等影响，本研究仅在1 家三级甲等医院进行研究，且仅收集患者住院期间的资料，未追踪患者出院后的干预效果。后续研究可开展多中心大样本量研究以证实本研究结果，同时延长干预时间，观察远期干预效果。