基于清浊理论运用升清降浊法治疗原发性头痛理论探讨

2023-12-27 01:32马利娟宋振杰纪丽纯刘兴华林兴栋
新中医 2023年22期
关键词:升清降浊清阳气机

马利娟,宋振杰,纪丽纯,刘兴华,林兴栋

1. 广州中医药大学第三临床医学院,广东 广州 510405

2. 广州中医药大学第三附属医院,广东 广州 510145

原发性头痛是最常见的头痛类型,为中枢神经系统功能障碍性疾病,一般不伴有脑实质病变[1]。原发性头痛主要包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经痛、丛集性头痛等,其中偏头痛和紧张型头痛发病率最高。原发性头痛病因尚未明确,可能与遗传相关,病程较长。若本病失于治疗,头痛长期反复发作,对患者的精神心理及社会经济造成巨大负担[2]。目前,针对原发性头痛以药物(布洛芬、对乙酰氨基酚等)治疗和物理(经颅磁刺激、针刺等)治疗为主[3-5],可一定程度上改善患者的头痛和生活质量。

原发性头痛可归属于中医学头痛、头风范畴。根据致病因素风、火、痰、虚、瘀等,可将头痛分外感与内伤两大类。原发性头痛常反复发作,迁延难愈,颇合内伤头痛的特点[6]。中医学认为其基本病机为不荣则痛、不通则痛。精血亏虚,脾气不升,无以濡养脑窍;浊邪上阻,清窍不利,脑窍不通,均可发为头痛。中医治疗头痛,可从清、浊的角度出发,采用升清降浊法健运脾胃,疏肝理气,调畅气机,助清阳上荣,引浊阴下降,使脑窍清明,邪气不干,从根本上减少头痛的发作次数,减轻头痛程度。笔者随侍林兴栋老师门诊,每见老师采用升清降浊法治疗原发性头痛,多获良效。故试从清浊相关理论出发,探讨升清降浊法治疗原发性头痛的理论依据。

1 清与浊源流

1.1 清浊含义中医学关于清浊理论概念,初见于《黄帝内经》中对清、清浊、清阳的表述;至金元时期,得到了补土派李东垣的推崇及发扬。随着中医学的发展,清浊的含义得到了后世诸多医家的扩展,并延续至今,普遍认为清者质多轻清、稀薄,性多柔润、虚,色多明泽,无形,居于上位;浊者质多重浊、浓稠,性多刚悍、实,色多晦暗,有形,居于下位[7]。

1.2 清浊生理特性根据清浊含义,从阴阳角度出发,清属阳,浊属阴,亦称为清阳、浊阴。然清、浊循行路线不同。《灵枢·阴阳清浊》曰:“气之大别,清者上注于肺,浊者下走于胃。”清与浊一升一降,各居其位,清阳上天,浊阴方可归地。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳上天,浊阴归地,是故天地之动静,神明为之纲纪,故能以生长收藏,终而复始”[8]故清、浊对立统一,既相互对立,又相互依存。

1.3 清浊来源清、浊蕴于人体,主要由五脏六腑化生并代谢。以脾胃为例,正常生理状态下,饮食入胃,胃受纳腐熟,脾运化升清,小肠分清泌浊,化生精微与糟粕,精微随脾气上升,布散上焦,滋养全身,是人体清阳重要的组成部分;糟粕经小肠下输至膀胱与大肠,排出体外,是浊阴的一部分。素体虚弱、寒邪直中或久病虚损,脾胃在病理状态下,不能正常运化,水谷聚而生湿,湿凝成痰,日久为浊,困阻中焦,进一步影响脾胃功能,阻碍全身气机,使清、浊聚于中焦,胶结难解,是浊邪的来源之一。

2 升清降浊法的创立与发展

升清降浊法是基于《黄帝内经》之“清阳出上窍,浊阴出下窍”而立论,初见于东汉医家张仲景所著《伤寒论》,成于金代李东垣所著《脾胃论》。据考证,《伤寒论》一书中寓有升清降浊法的处方占据三分之一[9],张仲景认为清浊升降失调是由外感所致,故其所立升清降浊之法,以降浊驱邪为主,健脾胃升清阳为辅,以黄芩黄连汤、旋覆代赭汤等经方为代表。《脾胃论》以升清降浊为主要内容,是清浊相关理论的集大成之作。李东垣认为脾胃升降失常是诸多疾病之因。故李东垣治病以升阳益气为主,升发脾阳以御外,补益脾气以强中;辅以降浊。代表方如补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤等,迄今仍为临床常用。

3 升清降浊法内涵

气机的升降出入,是生命活动的根本,依赖各脏腑功能的相互协调。如《黄帝内经》所言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”可见气机的正常运行,既能平衡人体阴阳,又可促进气、血、精、津液的生成、输布与排泄,完成机体正常的新陈代谢。若清浊升降反常、升降太过或不及,则如《黄帝内经》所言:“清气在下,则生飧泄。浊气在上,则生胀。此阴阳反作,病之逆从也。”清浊失运,聚而难分,困阻脏腑清窍。故升清降浊治法旨在通过调理气机,使机体清阳与浊阴各行其道,从而恢复脏腑官窍的正常生理功能。升清与降浊相辅相成,升中有降,降中有升;清阳上升,则浊阴得降。

3.1 健运降胃脾胃居于中焦,心肺居脾之上,肝肾居脾之下,故中焦脾胃的升降运动是气机升降的枢纽,斡旋全身脏腑气机。“脾宜升则健”,脾气主升,升发脾阳,将清阳上输至脑窍;“胃宜降则和”,胃气主降,和胃降逆,将浊阴向下传输,排出体外。二者互为表里,升降相因,若脾胃升降失宜,直接影响全身清阳的输布及浊阴的排泄。李东垣所主张的健脾和胃、升清降浊,是通过健脾、益气、升阳、降气等方法升发脾阳,和胃降逆,使脾胃更好的发挥气机升降的枢纽作用,从而使清阳化生有源,输布有道,浊阴得降。

3.2 疏肝理气肝喜调达,主疏泄,可协调脾胃的升降。肝调畅全身气机,助脾气升清、胃气下降。肝主疏泄,推动气血、津液携精微上升,使脑窍得以濡养;辅胃气促浊邪下降,使脑窍清明。肝调畅情志,修身养性,使气血调和,脑聪目明。因此,可通过疏理肝气、健脾和胃法,使全身气机调畅,清阳与浊阴升降有序。

4 升清降浊法治疗紧张型头痛的理论基础

4.1 清浊与脑窍头居人之至高处,颅骨外包,脑髓内涵,主宰生命活动、精神活动和感觉运动。头为诸阳之会,手足三阳经之阳气载清阳上升,濡养脑窍。头为精明之府,髓海所在之地,肾精上荣脑窍。头为清阳之府,清·汪文绮《会心录》曰:“六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于头,为至清至高之处……至清不可犯也。”“清”充脑窍,“浊”离脑窍,清浊升降有序、升降有度,气血精微上注于脑,充盈脑髓,滋润濡养脑窍,则大脑的功能得以正常运行。

4.2 清浊与头痛发病清浊升降失常,则脑窍“不荣则痛、不通则痛”。《本草新编》云:“盖头为太阳之首,清气升而浊气降,则头目清爽。惟浊气升,而清气降,则头目沉沉欲痛矣。”脑窍居于高位,依赖气机携带脏腑运化之精微上行充养,并促进代谢废物下行排出体外,若气机不畅,清阳不升,则脑窍失养;浊阴不降,则脑窍昏蒙[10]。清浊的升降主要与脾胃及肝的功能相关,脾气主升,胃气主降,肝调畅全身气机。中焦脾胃受损,不能运化水谷精微,清阳生化乏源,肾精不充,髓海失养;脾虚日久,运化升清功能减弱,胃失受纳降浊,水湿内停,聚湿成饮、酿痰化浊,阻碍气机升降,痰浊不降反上扰清窍,清阳不升反困于中焦,则发为头痛。肝气郁结,疏泄失调,气机逆乱,清浊升降失常;气郁化火,火性炎上,上扰清阳;肝阴受损,不能敛阳,肝阳过度升发,浊阴难降,占据阳位,阻于脑窍,不通则痛。

内伤头痛多属虚,或虚实夹杂。属虚者多因气血虚弱,脑窍失养,虚实夹杂者多由于痰浊、瘀血、肝阳阻于脑窍。气血精微等清阳物质化生不足或无力上腾,则头痛特点为空痛、隐痛,痛势缓慢,遇劳加重,时作时止;痰浊、瘀血、肝阳等浊邪废物阻于脑窍,脑窍常呈头昏胀痛、昏蒙重痛、刺痛钝痛。内伤头痛的发病与肝、脾、肾三脏密切相关,肝气不舒,脾位虚弱,肾精不充,均可导致人体清阳不升,浊阴不降,最终发为头痛。故可根据内伤头痛的症状特点,从清浊的角度分析内伤头痛的病因病机,将其虚证责之于清阳不升,虚实夹杂证责之于浊阴不降。

4.3 升清降浊法升清降浊法注重健运脾胃,调理中焦脾胃气机升降,疏肝理气,斡旋全身之气机。一方面使气血精微上腾,以滋润濡养脑窍,使脑窍得荣;一方面使痰湿、瘀血等浊阴下降,使脑窍清明;升清与降浊共用,使阴阳各归其位,脑之清灵运转正常,更好的发挥脑自身的功能以主宰人体的生命活动。

5 病案举例

陈某,女,40 岁,2022 年5 月22 日初诊。主诉:发作性左侧颞部头痛6 年余。诊见:患者6 年前出现反复发作性的头痛,初起每周发作1~2 次,可自行缓解,故未予重视。近2 年头痛进行性加重,现每周发作5~6 次,全头闷痛,疼痛难忍,影响正常工作、生活,需服用对乙酰氨基酚片(必理通)2 片,4 h 后续服2 片缓解。头痛视觉模拟评分法(VAS)评分:6 分。头痛于劳累、情绪紧张、受寒后加重;平素情绪易紧张,面色萎黄,畏寒肢冷,易腹泻,无头晕,无视物黑朦,无畏光,纳眠一般,小便正常,大便偏烂,每天1 次,舌淡嫩、苔白厚,脉沉细滑。既往史:否认精神类疾病史及头颅外伤史。月经史:月经尚规律,LMP:2022-05-03,头痛发作与经期无明显关联。其余病史无特殊。查体:血压:95/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),颅神经查体未见异常。曾于2021 年7 月21 日行脑MR平扫、MRA 血管成像检查未见明确病变;C3/4、C5/6 椎间盘轻度突出。中医诊断:头痛(清阳不升,湿浊上扰);西医诊断:原发性头痛。治疗以升清降浊为法,拟益气聪明汤加减。处方:党参、黄芪、蔓荆子、黄柏、白芍各15 g,葛根、炒白术、川芎各30 g,全蝎5 g,白芷、炙甘草各10 g。共7 剂,每天1 剂,加水煎煮至300 mL,早、晚各服150 mL。嘱患者进行适当锻炼,保持心情舒畅。

2022 年5 月29 日二诊:患者诉本周头痛发作3 次,疼痛程度较前减轻,服用必理通1 片即可缓解,VAS 评分为4 分。稍恶风,四肢较前温暖,纳眠可,二便调,舌淡、苔白,脉沉细。原方去全蝎、白芷,续服14 剂。

2022 年06 月12 日三诊:头痛每周发作≤2 次,VAS 评分为2 分,纳眠可,二便调,逐渐恢复工作。嘱患者口服成药益气聪明丸。3 个月后电话随诊,患者头痛暂无发作。

按:《素问·五脏生成》言“头痛巅疾,下虚上实”。患者以头痛为主诉就诊,症见头部闷痛,持续时间久且不得自行缓解,其标为痰湿上扰,即“上实”。患者平素畏寒、肢冷、易腹泻,其本为素体脾胃虚弱,气血精微化生乏源,即“下虚”。升清降浊法通过健运脾胃,调理气机,从疾病之本质着手,达到治病必求于本之效[11]。益气聪明汤以益气补中、升清降浊为立法,方中有升有降,重在调理脾胃气机,故治疗以益气聪明汤为基础,加强活血行气而取效。

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