曹世宏教授辨治女性肺小结节临证经验

刘闪闪　李磊　孙子凯　朱际平

【摘 要】 曹世宏教授根据多年临证经验，认为肺小结节辨病为“肺积、积聚”，本病女性多见，常因久感毒邪、内伤情志，而致气阴不足、气血失和，瘀滞内停，日久成积，发为本病；女性肺小结节基本病机为气阴不足、肝郁缓瘀；病位首责肺肝；根据女性体质特点，治疗上以益气养阴、疏肝化瘀为大法；同时注重辨证论治、整体调治，临床疗效明显。

【关键词】 曹世宏；肺小结节；中医药；辨证论治；名医经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）23-0067-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323015

Professor Cao Shihong＇s Clinical Experience in Differentiation and Treatment of Female Pulmonary Nodules

LIU Shanshan1 LI Lei2* SUN Zikai2 ZHU Jiping2

1.Suqian Hospital of Chinese Medicine，Suqian 223800，China；

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Professor Cao Shihong believes that the differentiation of lung nodules is “lung accumulation” based on many years of experience. Women in this disease are more common， often due to long-term and poisonous evils and internal injuries， causing insufficient qi and yin， losing qi and blood， stasis， and accumulation for a long time.The basic pathogenesis of female lung nodules is insufficient qi and yin， liver depression and chronic stasis.Firstly responsible disease positions are lung and liver.According to the characteristics of women， the treatment is based on nourishing qi and yin，relieving liver and removing blood stasis. At the same time， it focuses on dialectical treatment and overall regulation. The clinical effect is obvious.

Keywords：Cao Shihong; Pulmonary Nodules; Traditional Chinese Medicine; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Experience of Famous Doctors

曹世宏教授從事临床50余载，为吴门医派曹氏传人，江苏省名中西医结合专家，曾任江苏省中医院院长，博学高才。曹世宏教授对肺小结节的临床辨证论治经验丰富，笔者有幸跟师门诊学习，现将其临床治疗女性肺小结节的学术思想及临床经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”［1］《诸病源候论》曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”［2］曹世宏教授认为肺小结节属中医“肺积、积聚”范畴。女性肺小结节，病位首责肺肝，病机总属气阴不足、肝郁缓瘀，病程迁延，病势徐缓，病性虚实夹杂、正虚邪积，正虚为主、内邪不盛。

1.1 肺易感邪、耗气伤阴，为初始原因 《医宗己任编》曰：“总缘肺之空窍……受不得一分邪气耳。”［3］曹世宏教授认为肺司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，又为娇脏，易感邪毒；邪毒可为外感六淫，亦有烟尘霾毒。女性腠理疏松，肺气偏弱，邪毒易侵，迁延日久，耗气伤阴，宣降失司，润布失常；迁延不愈，痰瘀内生，肺络受阻，肺为空窍，肺络细微，迂曲密布，血行易滞，久则肺积。

1.2 肝气不疏、郁滞缓积，为关键环节 朱丹溪《格致余论》指出：“司疏泄者肝也。”［4］曹世宏教授认为女性属阴，有经带胎产之殊，以血为本，机体功能皆赖于肝；故其先天之别，决定了女性后天易伤阴血、疏泄失衡，导致“有余则气滞，不足则血虚”的病机特点。肝血不足，血为气母，血虚气衰，推动无力，瘀而成结，肝失条达，气机失畅，郁而成结，久而化火，上灼肺津，肺失润降，终损及肺，肺络壅塞，久而成积。故女性肺小结节从机能失衡，到肺积成形，通常经历漫长的病程，而肝气不疏、郁滞缓积，正是其关键环节。

2 辨治特色

《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”［5］曹世宏教授认为女性肺小结节辨证总属正虚邪实证，正虚以气阴亏虚为著，邪实以肝郁血瘀为主；根据女性体质特点，治以益气养阴、疏肝化瘀为大法，同时结合病程分期，分配攻补之宜。由于肺小结节病程长，病灶进展缓慢，故初期正虚邪微，治以扶正为主，兼顾疏散；迁延日久可化毒恶变，故进展期以攻消补虚共用。

2.1 益气养阴、扶正为本 气阴不足是女性肺小结节发病的内在因素，通过体质分析法观察肺小结节患者的体质分布特点显示：偏颇质占79.0%，女性肺小结节患者阴虚质、气虚质明显多于男性［6］。临床表现：阴虚质症见干咳无痰、鼻燥咽干、盗汗燥热，舌干红少苔有裂纹，脉细；气虚质症见乏力气短、头晕易汗、声低懒言，舌淡苔薄白，脉弱。所以女性肺小结节治疗之本在于益气养阴；通过扶正养正，以达“正气存内、邪不可干”。

曹世宏教授临床上常用太子参、南沙参相伍，太子参补肺益气，南沙参养阴润肺，两者组成药对［7］，以解肺脏气阴易伤之弊，又达气阴共济之妙。并常用玉竹、五味子、麦冬等养阴润肺。黄芪、党参益气补肺。偏气虚者，可予以山药、黄精、白术等增强补气之用。偏阴虚者，可予以百合、知母等加强滋阴之效。

2.2 疏肝通络，治法关键 情志不遂，女性居多，肝失疏泄，气机不畅，气滞痰凝，久则血瘀。临床观察证实女性肺小结节以郁证症状居多，其发生与情志因素有关［8］。治疗上注重疏肝解郁、行气通络，亦可祛补虚药滋腻之碍。临床表现：肝郁者症见胸胁窜痛、躁怒抑郁、目赤口苦，舌红，脉弦。病久出现痰瘀，症见：久咳多痰、痰中带血、胸闷刺痛，舌紫暗，脉涩或滑。

曹世宏教授临床上常用柴胡、郁金相伍，柴胡能升能散、理气疏肝，郁金入气走血，行气活血，共奏疏肝解郁之效。常用炒白芍平肝敛营；紫苏梗理气舒郁。凌霄花行气祛瘀；枳壳、石菖蒲行气消积。临证喜用白蒺藜，善破善行，既宣肺滞，又疏肝瘀。夏枯草独走厥阴，清肝散结。

2.3 散结化毒，防变之钥 正气不足，邪毒侵犯，气血郁闭，淤聚局部，日久生积，极则化毒，反噬正气，恶性循环，甚者癌变。治疗上以解毒散结、软坚破癥。临床表现：胸痛咯血、体瘦肤黑、气急憋闷，舌暗，脉细涩。

曹世宏教授临床上常用丹参、莪术相伍［9］，莪术性峻善削、善破气中之血、消积止痛；丹参行血祛滞、消癥除瘕，共奏活血散结之功。白花蛇舌草、仙鹤草解毒散结。煅牡蛎、炙鳖甲软坚散结。焦山栀、金荞麦清肺解毒。另据“阳化气、阴成形”之理，临证喜用桂枝、川续断温通经脉、化瘀散结［10］，以助消有形之积。

2.4 药和缓进，以平为期 曹世宏教授认为肺部小结节，通常病灶微小，症状逍遥，总体辨证为正虚缓积，正虚为主，内邪不盛。中医治疗的角度不应只重在影像学上的肺部结节的变化，而是以人为本，从患者女性体质出发，通过整体论治，以达气血充盈、阴平阳秘的状态；通过改变肺结节生长的内环境，以期促进肺部结节消散。故治疗注重整体、兼顾局部，原则为扶正为主，攻疏为辅。一方面，不可过于攻疏，以防耗伤正气；一方面，不可只重扶正，不注散结，以免积久难消，積重难返，出现恶变。

治法应循“屡攻屡补、以平为期”之理，不可急于求成，不可一味攻伐，不忘顾护正气，重视随证加减，疗程需长，方可见效。考虑到服药常需数月，故应选药性平和之品，避免为急于散结而选用毒副作用大的药物。注重平素随访，定期复查胸部CT，动态观察病灶趋势；如果病灶变大，应及时配合手术治疗；如服药病灶缩小，仍应继续扶正除邪，防止邪留返积。

3 验案举隅

王某，女，66岁，2021年3月4日初诊。主诉：体检发现肺小结节1天。现病史：体检行胸部CT发现左肺上叶上舌段磨玻璃结节及左下肺实性结节，最大径约7 mm，两肺见少许索条影（如图1和图2所示）。平素时有两胁肋部胀痛不适，情绪不佳时感胃胀闷，双下肢行走乏力，时有头晕，晨起口干口苦，纳寐尚可，大便稍干，舌胖，质暗红，苔薄白，脉弦细。既往有长期吸入二手烟、炒菜油烟史，有“高血压病、脑梗死”病史。

西医诊断：左肺小结节。中医诊断：肺积（气阴两虚，肝郁血瘀证）。治法：益气养阴、疏肝化瘀。处方：太子参20 g，南沙参10 g，麦冬10 g，柴胡6 g，瓜蒌皮8 g，炒白术10 g，五味子6 g，凌霄花15 g，紫丹参15 g，醋莪术6 g，炒白芍10 g，枳壳6 g，郁金10 g，甘草5 g。上方14剂，每日1剂，早晚饭后半小时各服1次，每次200 mL。生活调摄：避免吸入二手烟、油烟，放松心情、调畅情志，饮食清淡、忌食辛辣。

二诊：2021年4月6日，患者药后诸证减轻，然大便仍干难解，腰背酸痛，舌脉同前，予初诊方瓜蒌皮换成全瓜蒌15 g，并加用知母10 g、川断10 g。14剂，服法同前。

三诊：2021年5月11日，患者诉近期夜寐欠佳，双下肢行走时仍觉乏力，予二诊方去柴胡、太子参，加党参15 g、炒酸枣仁15 g、茯苓10 g。14剂，服法同前。

四诊：2021年6月17日，患者病情平稳，睡眠、乏力改善，稍觉两胁不适，继服三诊方，加紫苏梗10 g。14剂，服法同前。

五诊：2021年8月31日，患者诸症消失，复查胸部CT示原左肺2枚结节未见显影（如图3和图4所示）。

按：患者老年女性，年逾六旬，气阴不足，加之长期油烟刺激，烟熏气道，首犯华盖，娇脏受损，气阴耗伤，故现乏力头晕、口干便干。日久邪毒留聚，加之平素情志不舒，气机不畅，肝郁瘀滞，形成结节，发为肺积，故症见胁肋胀痛、情绪不佳时胃胀闷。处方中曹世宏教授用南沙参与太子参相伍为君以益气养阴。患者肝郁日久，血脉瘀阻，故予四逆散加减以疏肝理气解郁，配伍丹参、莪术、凌霄花等活血祛瘀、行气散结之品。方中瓜蒌味甘气凉，既可润肺化痰，又可理气宽胸，瓜蒌子还可通便，为曹世宏教授常用良药。郁金辛寒，归心肝胆经，曹世宏教授用之以行气解郁、活血行瘀，对于情志不畅常有心烦的患者还可起凉血清心之效。甘草解毒，亦调和诸药。方证合理，药机契合，故积消症祛效显。

4 结语

肺小结节常在健康体检时发现，国内大样本临床研究发现女性肺小结节检出率为20.9%，高于男性，且检出率与年龄正相关［11］。相较于男性，女性肺小结节患者体质以气虚质、阴虚质、气郁质为多［6］，而郁证的发生与情志有关。上述研究结果印证了曹世宏教授数十年的临床观察经验，即肺小结节女性多见，常因久感邪毒、内伤情志、耗伤气阴、瘀滞内停、日久成积；基本病机为气阴不足、肝郁缓瘀。

肺小结节患者常无肺部症状，且大多数肺小结节为良性不需西药治疗；除极少数考虑恶性肺癌，其比例仅有0.54%［12］方需手术干预，故西医治疗策略以长期随访为主。而曹世宏教授用中医药治疗取得了明显效果，确立益气养阴、疏肝化瘀之大法。同时曹世宏教授认为肺小结节病程长，病灶进展缓慢，故初期正虚邪微，多以良性为主，治以扶正疏调为主，以达到正盛则微邪自消；但本病迁延日久有化毒恶变可能，此时攻消补虚兼施，以期散结祛毒之际又不伤正。总体注重辨证论治、前后参照、随访防变、整体调治、以平为期，每获良效。

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（收稿日期：2023-03-01 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：第三批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医科教发〔2019〕10号）。

作者简介：刘闪闪（1990—），女，汉族，硕士研究生，主治中医师，研究方向为中医肺系疾病。E-mail：995429145@qq.com

通信作者：李磊（1982—），男，汉族，硕士研究生，副主任中医师，研究方向为中医肺系疾病。E-mail：13776612134@163.com