国医大师韩明向治疗“癥瘕”经验探赜

董婷　侯志峰　韩辉　杨文明　韩明向

【摘 要】 韩明向教授为国医大师，杏林耕耘60载，临证经验丰富、思路清晰，对中医内科疾病见解独到。韩明向教授认为甲状腺结节、良性乳腺结节归属于中医学“癥瘕”范畴，肝失疏泄为其共同主要病机，气郁、瘀血、痰浊为其主要病理产物，治疗可从“肝主疏泄”理论入手，以疏肝为基础，兼顾消癥散结、化痰活血，药效颇丰。

【关键词】 韩明向；肝主疏泄；癥瘕

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）23-0070-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323016

HAN Mingxiang＇s Experience in Treating “Abdominal Mass”

DONG ting HOU Zhifeng HAN Hui YANG Wenming HAN Mingxiang△

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine

Abstract：Professor Han Ming xiang is a master of traditional Chinese medicine. He has been working in Xinglin for 60 years. He has rich clinical experience and clear thinking， and has unique views on internal diseases of traditional Chinese medicine.He believes that thyroid nodules and benign breast nodules belong to the category of “abdominal mass” in traditional Chinese medicine，its common pathogenesis is “liver dysfunction”.Qi stagnation， blood stasis and phlegm turbidity are the main pathological products.Treatment can start with the theory of “liver governing”， based on soothing the liver， taking into account the elimination of symptoms， resolving phlegm and promoting blood circulation.

Keywords：Han Ming xiang；Liver Governing Drainage；Abdominalmass

當代社会女性工作、生活压力锐涨，甲状腺和乳腺结节呈现高发，且二者往往合并存在，西医学认为其发生与内分泌紊乱有关。甲状腺结节古人名曰“瘿病”，首见于《诸病源候论》，其位“喜当颈下”，宽“似樱桃”，形“垂捶捶然”［1］631-632，常“累累连接”，乳腺结节古名“乳癖”，古人喜用“梅李之状”“丸卵”［2］来描述之，二者均为有形之块，推之可动，皮色如常，二者虽病位不同，但外形类似，都由阴阳不调、气血不通所致，故均属“癥瘕”范畴。“癥瘕病者，……按之不能转动为癥；推之浮移为瘕”［1］62对于此类结节的诊治，西医往往采用定期随访或者手术处理，治疗单一。时间久之，患者的生理及心理均受到一定影响。韩明向教授杏林耕耘60载，临证经验丰富、思路清晰，认为甲状腺结节、良性乳腺结节归属于中医学“癥瘕”范畴，肝失疏泄为其共同主要病机，气郁、瘀血、痰浊为其主要病理产物，治疗可从“肝主疏泄”理论入手，以疏肝为基础，兼顾消癥散结、化痰活血、扶正补虚，临床疗效颇丰。

1 病因病机

《诸病源候论》谓“瘿者，由忧恚气结所生”。［1］631《景岳全书》云：“聚多在气分。”［3］《素问·举病论》又载：“百病生于气也。”［4］356追其共同始发因素为“气机”不和。肝居于中焦，乃气升、降、出、入之要塞，《读医随笔》曰“肝者，……升降之枢也”［5］。韩明向教授认为肝乃条畅气机之关键，其主疏泄的核心即对气机的调畅。如肝气条达，气机方能舒畅，人体脏腑经络才能运行自如；反之，疏泄失常，则气之升、降、出、入紊乱。肝气一乱，气机不和，血行不畅，诸病乃生。癥瘕作为情志病，与肝失疏泄有密切联系，情绪、压力会引发甲状腺结节。久“郁”可致肝失疏泄，影响乳腺结节演化，其中之“郁”多指气郁，而气郁多责于肝。叶氏“女科之疾，男之多倍也”，二种结节均属意女性，与妇女以“肝为天”息息相关；妇女阴柔，阴者，凝聚，易郁也，郁久易滞，引发诸病［6］。妇女多愁善感、瞻前顾后，如肝疏泄不及，可致肝气郁结，正如《圣济总录》所载：“女子多有之，缘忧多于男。”［7］由此可见，两者的始发因素为肝失疏泄，气机郁结（气郁），在此基础上导致血行不畅（瘀血），津行障碍（痰浊），进而演变成血液瘀滞，痰气交阻，气血搏结，发为“癥瘕”。

韩明向教授同时指出，甲状腺、乳腺在西医上同为内分泌器官，富集了雌激素受体（estrogen receptor，ER），雌激素（estrogen，E2） 在ER催化下可促进妇女生殖、内分泌调节，甲状腺主要分泌甲状腺激素（TH），关乎能量代谢及生长发育，二者同时受到下丘脑—垂体—性腺（HPG）轴的调控，基于此，推测二者互相关联，TH刺激乳腺发育及分化，E2也能激发甲状腺代谢［8］。下丘脑作为分泌各种激素的起点和中转站，围绕HPG轴正负反馈调节激素分泌与代谢，保证体内良性循环［9］。反之，HPG轴任何环节出现异常，就会引发HPG轴相关的腺体发生紊乱，如局部E2异常堆积，乳腺结节就会发生，甲状腺结节也会随之而来［10］。女性易受E2和TH干扰，有着共同的致病因子，这种生理特点决定两种结节均易青睐女性［11］。《灵枢·经脉》提到“肝足厥阴之脉，布胁肋，循喉”［12］，在经络上二者同属足厥阴肝经，有着共同的病位循经。HPG轴分泌的激素属于精微物质，而肝主腺体疏泄，刚好与“肝主疏泄”的理论相契合［13］。情志不畅，气机不顺而滋生的病理产物如气郁、瘀血、痰浊等正好呼应了肝失疏泄导致的脏腑功能失调。治疗上要以“肝主疏泄”理论为核心来辨证论治。

2 临证经验

韩明向教授在数十载的行医生涯中，结合临床实际进行拓展，考虑甲状腺结节与乳腺结节在病位上共居“足厥阴肝经”流驻之所，在病因上共存“情志内损， 气机不调”，病机上均有“肝失疏泄”；且“癥瘕”三尺， 非一日之“寒”， 过程迁延、连绵，诸多病理因素均可诱发，可一种在前，波及后者，也可彼此交着。气滞乃万病之源头，而人之根本，基于气血，气畅则血行、津布。故调气乃行郁之基本，仰之于肝。两种结节发病均与肝失疏泄有关，始发病机是肝气郁结，故基础治疗宜疏肝解郁为主［14］。肝气调，气血充，则诸症消。治瘿，“顺气为先”，兼用泄痰、散结。乳癖更要“疏肝理气”，调和冲任，以求标本兼治［15］。“木郁达之”“结者散之”，基于此临证谴方，以逍遥散合消瘰丸为基础方加味，审时、辨因、度机，兼顾疏肝、理气、化痰、散结，同治瘿瘤、乳癖，体现中医“异病同治”的观点。用药上喜用多个药对诊治，如柴胡、陈皮，柴胡主“散”，疏肝郁、调肝气，陈皮能行能散，二者连对，理气滞、畅肝经；当归、芍药，归补血活血、芍养血敛阴，连对共养肝体、涵肝阴；丹皮、栀子，既泻血中伏火，又泻三焦郁火；夏枯草、鱼腥草，二草清肝火、散郁结；玄参、牡蛎、浙贝、半夏，共奏清润化痰之功，软坚散结之功；薏苡仁、莪术联用可使血行顺畅，结节散开，加强破血散结之效。以及黄芪、酒黄精、仙鹤草配伍以补气养阴，脾肾双补；黄芪善补脾气，为“补气诸药之最”，畅行表里；黄精入肺、脾、肾经，既顾先天之本肾，又顾后天之本脾胃味甘，性平具有補气养阴、养气血、益精髓的作用，仙鹤草虽为收敛药，但也可“治瘰疬、下气活血、散痞满”，韩明向教授常用之治疗癌瘤中之正气不足者，配黄芪取补中益气之用；芪、精、草三者配伍联用，取其补气、补阴、补虚之效；正气足，邪寇出，气行通，血运畅，则痰凝可除，“扶正”应贯穿治疗始终。

3 验案举隅

彭某，女，48岁，2022年6月1日初诊。主诉：11月前自觉有咽异物感。病程中咽中异物难以咯出，胸闷心烦易怒，纳可，夜寐欠佳。舌质微红，苔薄腻，脉弦。查体：颈前部左侧可触及结节，质中等，无压迫性疼痛，表面光滑，皮色如常，可随吞咽动作上下移动，右侧乳房有包块，但不明显，不易扪及。辅助检查：FT3 6.42 PMol/L，FT4 7.67 PMol/L，TSH 0.18 MIU/L。甲状腺彩超表现：多发实性结节，左侧3.6 cm×1.5 cm，右侧1.5 cm×0.4 cm，边界清楚，血流信号正常。乳房彩超：右乳左上可见一实性结节，1.1 cm×1.0 cm。西医诊断：甲状腺结节；乳腺结节。中医辨病：癥瘕，辨证为肝气郁结，痰血凝滞证。治疗疏肝解郁，理气化痰，软坚散结。处方：柴胡10 g，陈皮10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，夏枯草20 g，当归10 g，芍药10 g，玄参10 g，浙贝母10 g，牡蛎20 g，薏苡仁20 g，莪术10 g，生黄芪30 g，酒黄精20 g，仙鹤草30 g，酸枣仁20 g，合欢皮30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

二诊：2022年6月15日，患者感咽部异物感明显减轻，烦躁不安减轻，夜眠改善，但偶有胁肋刺痛，纳可，大便偶有稀溏，舌质红润，苔薄白，脉弦数，见病人一脸焦虑，被告知工作压力很大，常常通宵加班。初诊方去柴胡，加延胡索10 g、川芎10 g，连服14剂。并嘱其节律生活，张弛有度，适当运动，达到情志调和。

三诊：2022年6月30日，患者诸症不同程度缓解，二便调，胸闷刺痛减轻，效不更方，予二诊方再继续巩固治疗14 剂，后一直微信电话随访，自诉中药调理后无咽部异物感，胸闷心烦明显减轻易怒，纳可，夜寐尚可，5个月复查甲状腺激素水平正常，甲状腺彩超、乳腺彩超结节大小、分级未再加重。

按：本案患者平素性格急躁，凡事要求面面俱到，对自己和家人要求很高，一直处于“高压”状态，近3年劳倦过度，脏腑虚亏，且长期郁怒得不到宣泄，众多因素导致其肝失疏泄。肝为女子之本，若气机不畅，先致“气郁”；横逆犯脾，郁木克土，土运失健，则“痰湿”随之而来；气机不利，血行受制，脉络瘀阻，滋生瘀血，引致痰瘀搏结；若滞于颈前，为瘿瘤；隆聚乳络，则为乳癖。《素问·至真要大论》云“结者散之”［4］800，韩明向教授谨审病机，疏肝为先，以逍遥散合消瘰丸为化裁诊治癥瘕。“逍遥散”效如其名，服之可顺肝性，调不郁。肝属木脏，顺达需水土滋涵，此方中，柴胡主“散”，引药入肝经；当归“血中圣药”，补血兼活血，血行则气畅，气行则滞消；白芍养血力强，古人云“白补、白收”，起滋阴柔肝，缓急止痛之效；柴、芍、归联用，共养肝体、涵肝阴。一味薄荷起良效，搜肝泻肺，解肝气，清肝火；消瘰丸含玄、贝、牡，玄参能“散颈下核”，浙贝母“最降痰气，善开郁结”，牡蛎可“解毒利痰，开宣肺气”，三药合璧，共奏清润化痰之功，软坚散结之功。更加破结之效，莪术、薏苡仁，可使血行顺畅，结节散开；肝气郁久“肝经血燥有火”，妙用夏枯草清肝火、散郁结，《本草求真》记载之“能愈一切瘰疬”［16］，《本经逢原》言其“善泻肝胆木火之郁滞”［17］。牡丹皮泻血中伏火，炒栀子泻三焦郁火；火郁伤阴，耗气伤血，阴津亏耗，诸脏渐亏，标、本宜兼顾。木旺“乘”土，脾虚生痰，韩明向教授针对此年龄段该类患者，尤其侧重脾本的养护，“脾胃不足，多有积聚”，土弱则痰盛，反致气郁、血瘀。癥瘕始发， 正气尚存，虚亏不显， 邪位在浅，仅需佐以少许扶正之品以纠其本；若日久，则易迁延难愈， 胶结多种因素， 耗竭正气，本案患者年近5旬，诸脏亏也，正气亏虚，邪气入侵，此外久用峻烈之药，易损正气， 正气一虚， 邪气序贯，则病程加速，故治病需求源， 祛邪更需扶正。韩明向教授尤其强调“黄芪、黄精、仙鹤草”的配伍使用，三者补气养阴，脾肾双补。同时，以酸枣仁和“合欢而散，萱草忘忧”的合欢皮，进行心肝阴血同补的调养，起到调节情绪的作用；二诊时，患者咽部不适症状明显改善，脾气急躁减轻，避免柴胡久用截阴，故去柴胡，睡眠改善，去酸枣仁、合欢皮。胁肋疼痛，加上行血行气之延胡索、川芎，可缓解疼痛。三诊时症状多减轻，其颈部结节触觉变软变小，复查甲状腺功能也无异常。该病治疗时间长，可半年甚至更长，故仍守上方续服。全方共奏补肝体，助肝用，理气滞，消痰凝之效。

4 结语

随着影像学检测的普及，甲状腺结节和乳腺结节的发生率呈现高发趋势，西医治疗手段较为单一。从中医来算，二者虽分属“瘿瘤”“乳癖”，但依据经络循行、共同病机又同归为“癥瘕”范畴，其始动病机为肝失疏泄、肝郁气滞。中医在“癥瘕”治疗上有一定的优势。韩明向教授依据其多年临床心得，指出肝、血对妇女的重要性，对于围绝经期女性，更要紧扣其生理特点（诸脏始衰）来辨之，治疗此类疾病当“疏肝先行”，兼顾消癥散结、化痰活血，扶正补虚。因此，癥瘕的调护，畅情志的基础上，在“实”需疏肝气、解肝郁、在“虚”适补冲任、益气血、补脾肾。

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（收稿日期：2023-03-01 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：第七批全国老中医药专家学术经验继承项目 （国中医药人教函［2022］76号）；安徽省西学中高级人才研修项目（皖中医药发展秘［2020］54号）；安徽省自然科学基金面上项目（2208085MH270） ；安徽省高校自然科学基金重点项目（KJ2021A0547）；第二批全国西医学习中医优秀人才研修项目（国中医药人教函［2023］214号）。

作者简介：董婷（1979—），女，汉族，博士，主任医师、副教授、博士研究生导师，研究方向为中医脑病。E-mail：876786557@qq.com

指导老师：韩明向（1940—），男，汉族，本科，主任医师、教授、博士研究生导师，研究方向为中医内科。E-mail：502931482@qq.com