医保支付方式改革对公立医院运营管理的影响分析

肖建春

摘 要：医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，当前此项改革政策正以前所未有的力度影响着公立医院的运营，既是新挑战，也是新机遇。文章重点阐述医保支付改革对医疗机构运营管理的影响，并从预算管理、成本核算、绩效管理等方面提出建议，以期助益公立医院高质量发展。

关键词：医保支付方式改革；公立医院；运营管理

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.02.061

党的十八大以来，为推进健康中国战略，我国积极探索医疗、医保和医药体制改革，即是在政府的调控下理顺医疗与医保、医疗与医药以及医药与医保的关系，实现三个领域之间的互动联动，推动我国医疗卫生事业的高质量发展。党的二十大提出：要推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。由“三医联动”到“医保推动”的转变，能促进医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金高效运行，实现医、保、患三方共赢。

1 公立医院医保支付方式改革

1.1 传统医保支付方式概述

医保支付方式又称医保结算方式，是现代医疗保障制度的核心设计，是医疗服务购买方（医保经办机构）与医疗服务提供方（医疗机构）之间的重要经济纽带，是政府以约束形式或经济激励形式调控医疗服务提供方的行为，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。它是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，是医保相关各方利益的最直接、最敏感的环节。传统医保支付方式有：按人头付费、按服务单元付费、总额预算付费、按单病种付费、按服务项目付费等。总额预算付费、按单病种付费和按人头付费、按服务单元付费等付费方式，由于预先设定了医疗机构能够获得的补偿总额或者次均费用标准，因而能够较好地控制医疗费用的不合理增长，但是可能影响医疗服务质量。按服务项目付费是对医疗机构提供医疗服务过程中所涉及的各项服务项目制定合理的支付价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的方式。按项目付费属于事后付费方式，由于不设定医保补偿总额，根据提供服务项目的数量及其项目的价格进行付费，能够满足患者医疗服务需求，但是无法控制医疗费用的不合理增长。总的来看，传统医保结算方式管理較为粗放，容易出现过度医疗行为，损害患者利益，也影响医保基金使用绩效。

1.2 我国医保支付方式改革历程

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容，发挥医保基金战略性购买作用，以加快构建管用高效的医保付费方式为目标，减少诊疗过程中过度医疗和高额付费的行为，积极探索建立按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年2月，国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出了建立管用高效的医保支付制度，要求发挥医保基金战略性购买作用，促进医药服务与医疗保障的高效发展。2021年11月，国家医保局出台了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号） ，提出了全面实施DRG/DIP医保支付方式改革的“三年行动计划”，要求到2025年底新的付费方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构。通过梳理近年来我国医保支付方式改革路径，可以发现政府对医保支付方式的探索是通过医疗服务提供方（医疗机构）和医疗服务购买方（医保经办机构）及患者之间的利益平衡的方式，逐渐过渡为实现控制医疗总费用的支出和医疗服务质量的平衡，通过医保支付方式改革的政策调控和激励机制，从以服务项目付费等单一付费方式，向以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式转变。

1.3 DRG/DIP付费概念

（1）按疾病诊断相关分组付费方式。疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）是一种病例组合分类方法，即根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG付费方式的费用制约力度强于按项目付费，在一定程度上促进了医院精细化管理和成本核算。通过统一疾病分类及偿付定额，使非常复杂和随机的医疗付费过程和医疗资源利用实现标准化，即医疗机构消耗资源与住院病人的数量、疾病复杂程度和提供服务强度成正相关。主要优点为：对于医保经办机构来说，可通过预付标准控制支出，使医院得到较合理的医疗资源消耗补偿，并借助预算分担风险，弥补按项目付费下风险由医保经办机构承担的缺陷，促使医院主动优化治疗流程，增强成本意识，提高效率。

（2）按病种分值付费方式。按病种分值付费方式（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）主要是指利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”为共性特征，对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病治疗方式组合的标准化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。主要优点：DIP 采用现实控制法，预测病种费用的平均数值，便于医保机构付费预算总额控制、分值个别调整，确保医保基金风险可控。

（3）DRG与DIP的共性。一是改革试点目标相同。DRG/DIP付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标，提高医保基金使用效率，充分发挥医保结算方式在医疗服务购买方（医保经办机构）与医疗服务提供方（医疗机构）之间的经济纽带重要作用，调节医疗服务行为，引导医疗服务资源有效配置，实现医疗质量和医疗费用的双控目标。二是适用范围相同。两者都覆盖患者住院付费结算。三是都是医保经办部门与医疗机构之间的付费结算方式的改革，没有改变医疗机构与患者之间的计费方式，医院对患者计费仍实行按项目收费结算。

2 医保支付方式改革对医疗机构运营管理的影响分析

医院的运营管理是提供服务的过程管理活动，它是以预算管理和业务流程管理为核心要素，借助成本和绩效管理等工具，对医院内部提供医疗服务各环节管理的总称。DRG/DIP支付方式改革是发挥医保战略购买作用，提高医保基金使用效能，对医疗机构成本产出和服务效率做出评价与考核，必将对医院的经济运营造成深远影响。

2.1 改变医院传统运营理念

一是由粗放式管理变为精细化管理。在DRG/DIP支付方式下使得医疗机构的服务产出可以相互比较，全流程的精细化管理提上日程，研究如何提高效率、控制成本、优化服务流程变得日益重要。二是从项目成本到病种成本的变革。按项目付费是医院“做得多，收得多”，而DRG/DIP付费下可能是“做得多，亏得多”，准确核算和控制病种成本是医院运营的关键。三是DRG/DIP付费与医院高质量发展密不可分。相关指标也在公立医院绩效考核和公立医院高质量发展中体现，不限于医保管理或者控费工具，更是提升医院运营管理水平，促进医院内涵式发展的手段。

2.2 改变医院收入实现方式

医保支付方式改革后，医院的收入取决于病种结余，而不是医疗项目。传统按项目付费情况下，医院在提供医疗服务的过程中无需承担成本风险，所有的风险都由医保经办机构承担。在医保支付方式改革后，医疗成本就需要由医院和医保经办机构风险共担，医保经办机构对所有疾病的支付标准进行计算和明确，如果医疗机构提供医疗服务的实际治疗费用超过医保经办机构计算的付费标准，超支的费用需要由医疗机构来承担。

2.3 改变医院绩效评价与分配模式

在医保支付方式改革不斷深入、医疗卫生市场竞争不断加剧、坚持和维护公立医院的公益性的前提下，对公立医院的绩效管理提出了新的要求。公立医疗机构现阶段对医务人员的绩效分配主要是按劳分配为主体，以岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风等因素进行考核。在DRG/DIP支付方式下，绩效考核将更加关注包括医疗数据上报的准确性和及时性、病案首页质量、按疾病诊断相关分组下诊疗费用的达标率、医疗服务质量、患者满意度。绩效分配需要关注量效和质效，包括平均住院费用、平均住院日、药耗占比、超支结余、医疗项目风险、费用消耗指数、时间消耗指数等多个指标。

2.4 影响医院财务管理方式

随着医药卫生体制改革的不断深化，作为差额事业单位的医院原有的收入格局发生了显著变化，来自卫生主管部门和财政部门的经常性拨款占医院收入比例明显下降。在医保基本全民覆盖的情况下，医保结算资金已经成为医院收入的主要来源，医保资金足额、及时流入医院成为医院正常运营的重要保证。传统医保支付模式下，医院将按项目计费患者总费用视为医院对患者付出的成本，患者自付费用和医保拨付金额累计结果，可能等于或小于（医保拒付部分不合理费用）患者住院费用，被视为回收成本。但在医保支付方式改革的背景下，医保经办机构不再采取按项目计费的方法计算应拨款项，而医院也不应继续将按项目计费的账面费用视为实际成本。医保付费方式改革后，为降低医院运行经济风险，医院要重点关注和深入分析三端数据。一是计费段的医院住院收入的财务账面数据，它是按提供医疗服务的项目及其收费价格确认医疗机构住院收入的数据。二是付费端的DRG/DIP 付费方式下医保经办机构的支付数据，它是根据当地医保基金预算总额及出院病人数量确定病种或病组支付标准的数据。三是效益端的每个病人实际资源消耗的成本，根据医疗机构提供医疗服务所消耗医疗资源的实际成本计算。为更好落实改革政策，就需要了解医院的账面收入能否实现、每个住院病例到底是盈利还是亏损、住院收入的账面盈亏情况。

3 医保支付方式改革下提升医院运营管理效益的建议

医保支付方式改革是推动公立医院高质量发展，促进管理模式和运行方式加快转变，提高运营管理科学化、规范化、精细化水平的重要手段。医院运营管理应该主动适应医保改革发展的新形势，公立医院要逐步改变当前粗放式、规模扩张式的运营机制，在医疗资源配置、医疗行为规范、财务管理、服务流程优化、信息化建设等方面主动作为，构建适应当前医保支付方式的运营管理机制。

3.1 构建医保运营管理架构

为顺利推动DRG/DIP付费改革，需将医保支付改革确立为医院的一把手工程。构建多部门合作机制，成立由医院书记、院长为主任的医保运营管理委员会。设立办公室，负责日常管理工作，办公室主任可以由医保部门负责人担任。办公室成员由医务部、财务部、信息部、门诊部、药剂部、护理部、医保办等职能部门的相关人员组成，委员会下设立专家库，由临床医生、护士、医技等人员组成，作为改革的决策支持系统。同时，积极细化各部门工作任务，协同开展工作，定期召开工作分析会，共同推进改革工作。

3.2 加强医院医疗质量管理

一是强化病案管理，准确高效编码。DRG/DIP病种分类的依据是病案首页信息，依据是疾病诊断和操作方式。正确规范的病案信息是获取分值的前提，应避免因病案信息的缺失、编码匹配误差而扣分。依托病案信息系统、科室质控专员以及病案管理人员等多重管控，确保病案质量。二是强化临床路径管理，规范诊疗行为。医院运营管理主要是为患者提供优质的医疗服务，医院最终能获取的医保结算金额，除受病种分值、分值点值医疗机构加成权重系数影响外，还受到医疗机构等级评定、医疗机构CMI值等因素影响。确保临床诊疗规范、提升技术水平，进而提升医院整体竞争力，助力高质量发展。

3.3 全面深化医院预算管理

以DIP付费为例，区域点数法总额预算和按病种分值付费遵循“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，医院要做好医保支付总额法预算下改革工作，医院应该拓展预算的广度与深度，将病种成本、项目成本和医疗服务量等纳入全面预算。一是借助大数据管理工具为预算管理提供依据，在制定预算目标时，建立多维度的收入与成本费用的预算模型，在模型中对纳入病种点数、收入结构、病种分组、上年度结算差额等多维度数据进行分析，为编制预算提供数据基础。二是要以病种收入结构为依据，将成本划分为医疗服务项目、药品、卫生耗材折旧、检查、化验等类型，对各项成本进行占比分析，充分利用DIP分值数据进行预算决策。分析梳理主要病种，找出病种超支结余原因，分类采取预算措施，明确优势病组与潜力病组，合理配置医疗资源，发展优势病组，挖掘潜力病组，适当增加资源投入，提高医疗服务水平，提升市场竞争力。

3.4 提升医院成本精细化管理

DRG/DIP支付方式改革让医疗机构从成本管理转向了成本控制，在病种打包付费的情况下，DIP/DRG病种成本是由医疗服务项目成本与卫生材料、药品成本的相加而得，患者住院所有的诊疗费用按照医保经办机构规定的标准打包付费，医院结余主要靠降低成本、优化流程来实现。加强药品管控，强调合理使用，推进国家集采药品使用，降低药品成本。加强耗材管理，严管耗材准入，强调合理使用，重点监控超支靠前、耗材占比较高的病种。多层次从医院、科室、病组和病例进行数据分析，多指标从平均住院费用、平均住院日、药占比、耗占比、超支结余、CMI等多指标进行数据分析。

3.5 完善医院绩效考核制度

一是完善绩效考核指标体系。DRG/DIP支付方式改革下，更加关注的是病种组合的资源消耗程度，疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。应该将病案质量、患者满意度、医疗行为、数据质量等相关指标引入医院绩效考核指标体系。二是重视DRG/DIP成本的考核，成本控制情况与科室、个人绩效挂钩，引导医务人员规范诊疗行为。开展科室之间、病组或者病种之间、医生之间的横向比较。按照DRG/DIP支付标准与实际治疗成本间的差异进行考核，對于合理控制控费，医保结算结余的病种科室给予奖励，促进医疗服务能力和效率提升。三是探索从院级分配考核到医疗组单位考核，考核开展病种或病组所使用的床位及配套资源成本等，与医疗组医生的绩效相挂钩，引导其合理控费。

3.6 完善相关配套措施

一是DRG/DIP支付方式改革实施的技术条件和数据质量要求相对较高。提高信息化建设水平，借助信息智能化工具，对医疗服务全流程进行整合，形成整体性、全局性、动态性的综合管理，运用大数据分析等工具转化成本核算成果，进一步实现精细化成本管控。二是加大人员培训和人才队伍建设。在医保部门开展的培训基础上，通过集中培训和实践教学的方式，普及DRG/DIP支付方式原理与带来的变化，推动医保经办、审核人员透彻理解政策，熟练掌握结算规则。

综上，我国医保支付方式改革主要目标是控制医疗费用和提升医疗服务质量。医保支付改革是强化医保战略性购买，促使医疗机构在不同维度上产生竞争，促进医疗机构加强运营管理，以最节约的成本提供最优质医疗服务，让购买医疗服务更具有成本价值，提高医保基金使用效能，实现医、保、患三方共赢，实现医疗机构间的资源合理分配和合理竞争，推动医保管理、医疗服务高质量发展。

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