从湿论治胃食管反流病

陈梅芳,陈 硕

(1.福建中医药大学,福建 福州 350122;2.福建中医药大学附属南平人民医院,福建 南平 353000)

胃食管反流病是脾胃病科常见疾病之一,是由食管、胃连接处形态及力学异常、食管清除功能障碍、胃肠道微生态紊乱、反流高敏感、免疫因素介导等导致的以胃灼热、反流为主要临床症状的消化系统疾病。现代医学治疗胃食管反流病的策略主要从抑酸、抗反流两方面入手,质子泵抑制剂(PPI)和钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是治疗胃食管反流病的首选药物,但长期应用抑酸剂可使胃内pH值升高,可能导致营养吸收障碍、胃肠道菌群失调,增加肠道感染机会等不良反应,因此近年来提出了抗反流的治疗理念,认为调整和改善胃肠动力,使胃和十二指肠内容物下行,才是治本之策[1]。

湿邪以“重浊黏滞”为特点,易阻滞气机,导致胃主通降功能失调,食浊停滞则生酸,不降反逆则腐蚀食管。中医药通过健脾祛湿、理气化痰、疏肝解郁等治疗,在调节胃肠动力、降低内脏高敏感、抗反流等方面具有独特的优势。因此本文立足于湿,试从重视祛湿调气以阻止反流的角度,为胃食管反流病的诊治提供新的思路。

1 湿是胃食管反流病的关键病机

1.1 湿邪 陈无择在《三因极一病证方论》中云:“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因。”风、寒、暑、湿、燥、火为自然界的六气,若寒暑更作有时,阴阳相移有序,自然万物都遵循自身的规律及限度,六气则无法伤人致病;若发生太过或不及,六气便可转化为致病因素,导致疾病的发生,此即外感六淫。内生五邪是因食饮不节、起居无常、劳倦过度等导致脏腑、阴阳、气血失调所产生的内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)5种病理变化。湿无论外感和内生均可留滞为邪,伤及五脏六腑、气血阴阳。湿病的症状表现多具有隐匿性、滞着性、广泛多变性、复杂疑似性,应引起重视,加强辨识。

1.2 湿邪与胃食管反流病 湿性变易,形无定体,重着黏滞,易伤阳气,阻滞气机。《景岳全书》云:“土应脾胃,土主湿邪,谓其壅瘀。”湿邪可致气机阻滞、代谢缓慢、代谢产物无法及时清除的濡滞之象,胃食管反流病作为脾胃系统常见疾病,发生和发展与湿邪关系密切[2]。酸反流是胃食管反流病的典型临床表现,消化液的分泌代谢是人体水液代谢的一部分,脾胃为枢,中焦运化功能失常易导致胃酸等消化液分泌代谢失调。《景岳全书·杂证谟》云:“停积不行而为酸为腐,此酸即败之渐也。”指出谷肉在器,如食之在釜,酒之在瓮,湿热者易生酸,水浆冷积日久亦未有不酸者,认为吞酸病机核心在于胃阳虚,胃中阳气虚弱,腐熟饮食物不及,致其积滞、衰败于胃脘而为酸为腐。湿性重浊黏滞,湿盛则阳微,湿邪为患,则胃阳衰微,脾阳不足,脾胃运化功能失常,无法将水谷精微运送至四肢百骸及全身脏腑组织,则肌肉筋脉无以充养,最终影响肌肉组织收缩舒张、廓清等生理功能的发挥。正如《素问·太阴阳明论》所言:“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”现代研究也发现,无效食管运动导致的食管黏膜廓清功能降低、食管下括约肌等胃食管连接区抗反流屏障功能减弱、胃动力不足等消化道功能障碍与胃食管反流病的发生密切相关[3]。另外,湿邪易兼夹其他病邪,易致痰饮,对脏腑经络及皮肉筋脉均有明显影响,所致病证有喉痹、心痛、咳嗽、呕吐等[4]。胃食管反流病的食管外症状和并发症亦极具复杂性及普遍性,如反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等[5],两者具有内在相关性,可考虑从湿论治,防微杜渐,通过祛除湿邪,改善食管及胃肠道的功能状态,减少反流。

2 从湿论治胃食管反流病

《子华子》谓:“阴阳交,则生湿。湿者,水火之中气。”湿邪本无寒热之分,当随证治之,灵活变通。素体火盛者,则湿从火化而为湿热,当治以化湿清热;年老火衰者,则湿从寒化而为寒饮,当治以燥湿理气;病情单纯,仅湿邪浸淫,尚未兼寒化热者,可佐以风药祛湿;创面不敛者,可予以矿物类药物以收敛创面、收湿制酸。

2.1 化湿 临床上化湿多用芳香药。《黄帝内经》最早提出“香入脾”理论,芳香药大多为性温、味辛苦之品,偏于入脾经,次归肝经,辛能行散、苦能燥湿、温则升阳,辛开苦降尤利于脾胃恢复升清降浊的生理功能[6]。《景岳全书》载岭南:“春夏淫雨,一岁之间,蒸湿过半,三伏之内,反不甚热,盛夏连雨,即复凄寒,饮食、衣服、药物之类,往往生醭。人居其间,类多中湿,肢体重倦。”国医大师杨春波也发现东南沿海地区的反流性食管炎患者多以湿热为患,在临床中常辨证予经验方清化饮(茵陈、黄连、白豆蔻、赤芍、薏苡仁、白扁豆、茯苓等)加减[7]。

芳香药可醒脾、运脾、健脾,使津液得布,气机得运,湿气得化,中满陈腐之气得除,临床中常用药物有藿香、砂仁、苍术、佩兰、白豆蔻等。《本草正义》谓藿香:“芳香而不嫌其猛烈,温煦而不偏于燥热,能祛除阴霾湿邪,而助脾胃正气。”闫龙腾等[8]通过实验从病理组织学角度证实了砂仁能通过调节增殖细胞核抗原(PCNA)、p53、细胞周期蛋白D 1(Cyclin D 1蛋白)及mRNA表达,升高P物质(SP)和血管活性肠肽(VIP)含量,减轻炎性反应,保护食管黏膜组织。化湿药多温燥,若一派苦、辛、温,势必劫伤营阴,而胃喜润恶燥,反致胃受纳腐熟降浊功能减弱,因此应注意化湿勿伤阴,可配合润剂或使用味辛而质地滋养濡润之品[9]。

2.2 燥湿 《素问·脏气法时论》云:“脾苦湿,急食苦以燥之。”苦味药能泄、能燥、能坚,具有泻火、降气、燥湿、坚阴等功效,在消化系统疾病中应用广泛。如大承气汤中大黄、芒硝、枳实、厚朴四药合用,共成“苦降辛开”之剂,可促进胃肠道平滑肌的推进和蠕动,治疗胃动力不足、肠梗阻、急性胰腺炎等具有明确疗效[10]。上、下消化道疾病在发病机制方面存在一定的共通性,如孙志广教授治疗胃食管反流病以左金丸、增液汤为基础方,黄连配吴茱萸以降逆止呕,兼制酸止痛,治疗胃食管反流病合并慢性便秘的患者疗效显著[11]。

现代研究认为,“湿”病的核心病理机制是机体水盐代谢激素的异常分泌和局部组织微循环代谢紊乱,湿病诱发的微循环炎性反应是湿病导致机体炎性病变的始动阶段[12]。刘小河等[13]发现栀子甘草豉汤、大黄黄连泻心汤及其合方均可不同程度地抑制食管黏膜增生及减轻局部炎症细胞的浸润,通过调节胃肠激素水平,增强食管下括约肌压力,制止胃肠内容物反流到食管,从而保护食管黏膜。另外,苦能坚阴,《素问·脏气法时论》言:“肾欲坚,急食苦以坚之。”肾主纳气,主藏精,脾胃枢机调和有赖于肾精充足,胃食管反流病老年患者常合并肾阴精不足,故最为迁延难愈,又极易复发,而苦味药在清泄邪热的同时能固护肾精,因此在治疗老年难治性胃食管反流病时可适当使用苦味药。

2.3 收湿 收湿多用矿石类药物,内服可清热泻火、重镇降逆、涩肠止泻、制酸止痛等,外用可化腐排脓、解毒杀虫、生肌敛疮等。首先,“重可降逆”。矿石药多主沉降,具有重镇降逆之功,如旋覆代赭汤作为《伤寒论》中应用矿石类药物的汤剂,即是取赭石重坠降气之力以治疗“心下痞,噫不除”[14]。其次,矿石药能生肌敛疮,多能有效覆盖胃肠黏膜,吸附水湿,中和胃酸。薛亚妮等[15]通过实验证实,蒙脱石散对于急性胃黏膜病变具有修复作用,机制可能为蒙脱石散通过升高前列腺素E1(PGE1)、表皮生长因子(EGF)、一氧化氮(NO)的表达水平,增加胃黏膜血流(GMBF)及糖蛋白含量,从而达到抑酸、增加胃黏膜厚度、保护黏液屏障、促进胃上皮细胞增生及修复等作用。食管黏膜作为上消化道的一部分,亦可参照使用。国医大师徐景藩临床多用乌贼骨、煅瓦楞子、象贝、白及粉等收湿、制酸、护膜,改善患者的食管炎症及胃灼热症状[16]。

2.4 祛湿 祛湿多用风药。“风升生”,所谓风药,是指一类具有升发、疏散特性的药物,具有益气升阳、疏肝理气、化瘀行滞等功效。《脾胃论》云:“寒湿之胜,助风以平。”湿无形,唯风可追,湿邪氤氲弥漫,无处不及,无孔不入,而风善行数变,可调动全身气机,促进气机流通,使湿无法停滞致病。风药中柴胡、薄荷、桔梗等具有疏调肝气特性者可协助调气机、疏郁滞,防风、葛根、白芷、秦艽等具有温燥除湿特性者可协助化痰湿,川芎、延胡索、香附等具有行血化瘀特性者可协助散积结,临床上可依据病情所处的不同阶段灵活运用[17]。吴崑《医方考》载:“以风药而治湿,如卑湿之地,风行其上,不终日而湿祛矣。又曰无窍不入,唯风为能。”风属肝木,湿属脾土,木可疏土,风可胜湿。胃食管反流病主要病变部位在食管,邪居上焦,风药可引甘温之药上行布散,更好地发挥补益燥湿之功。应注意的是,风药用量宜小,风性升散,胃食管反流病患者本就胃气上逆,若过用风药,恐升发太过,本末倒置。

3 病案举隅

患者,男,45岁,2022年5月2日初诊。主诉:反复反酸、胃灼热两年。患者两年前因饮食不规律出现反酸、胃灼热,伴胃脘胀满,神疲乏力,大便黏腻不爽,无恶心、呕吐,无黏液脓血便,无胸闷、心悸,无发热、畏寒等,小便正常,纳寐一般。行电子胃镜检查示:反流性食管炎(A级),慢性萎缩性胃炎伴糜烂。服用多潘立酮片(每次10 mg,每日3次)、兰索拉唑肠溶片(每次30 mg,每日1次)等药物后症状缓解,但停药后上症再发。舌淡红,苔白腻,脉滑。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:食管瘅,脾虚湿滞证。治宜燥湿制酸、理气健脾,方用半夏厚朴汤加减。处方:法半夏12 g,姜厚朴12 g,茯苓15 g,紫苏梗10 g,白术10 g,醋香附10 g,煅瓦楞子15 g(先煎),海螵蛸15 g,牡蛎30 g(先煎),知母8 g,百合18 g,蝉蜕6 g,炙甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚饭后温服。嘱患者注意规律饮食,忌生冷油腻及不易消化的食物,进食应七分饱,进食后避免立即平卧,减少增加腹压的动作。2022年5月9日复诊:患者反酸、胃灼热次数明显减少,胃脘胀满改善,神疲乏力减轻,口稍干喜饮,舌红,苔薄黄,脉细。调整处方:前方基础上加玄参12 g,天门冬12 g,续服7剂,煎服法同前。2022年5月16日三诊:患者已无反酸、胃灼热,仅稍感脘腹满闷,食欲不佳,舌淡红,苔微腻,脉弦。调整处方:前方基础上去牡蛎,加沉香曲3 g(冲服)。续服4周后随访,诉诸症消失,无特殊不适。

按语:患者以“反酸、胃灼热”为主症,属于中医“吐酸”“食管瘅”等范畴。患者平素饮食不规律,脾胃虚弱,水谷不化,痰湿浊气内生,阻于中焦,胃气不降则协酸上逆,故见反酸、胃灼热;中焦枢机升降不利,故见胃脘胀满;脾不升清则四肢清窍疏于濡养,故见神疲乏力;水湿下溢肠道,故见大便黏腻不爽;舌淡红,苔白腻,脉滑,均为脾虚湿滞之象。治疗应以燥湿制酸、理气健脾为主要原则。方中法半夏、姜厚朴燥湿消痰,下气除满;紫苏梗芳香行气,助厚朴发挥宣通气机之功;茯苓、白术健脾益气;牡蛎、煅瓦楞子、海螵蛸合用,收湿制酸;香附调畅气机;知母、百合清热、滋阴并举;少佐风药蝉蜕轻清宣上,调动全身气机;炙甘草补中益气,调和诸药。二诊时患者反酸、胃灼热次数明显减少,胃脘胀满改善,针对患者口稍干喜饮,守前方加玄参凉血滋阴、泻火解毒,天门冬养阴清热、润燥生津,防止过燥伤阴。三诊时患者已无反酸、胃灼热不适,故去牡蛎,以防制酸太过影响消化功能。患者脘腹满闷、食欲不佳,故加沉香曲疏导化滞、疏肝和胃。

4 小结

湿邪困阻指身体功能所处的一种濡缓、迟钝的状态,胃食管反流病与湿关系密切,从湿论治胃食管反流病具有切实可行的理论依据,可温之、化之、散之、收之,但临床上需辨证施治,随机应变,发挥中医药的治疗优势,减少复发率,提高患者的生活质量及远期收益。