高钾血症——慢性肾脏病的“隐形杀手”

朱逸云

临床上，通常认为血清钾高于检测值参考范围为高钾血症。近年来，对于高钾血症的定义越来越严格，根据2022年《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》，将血钾>5.0mmol/L定义为高钾血症。从最早的6.0mmol/ L降至现在的5.0mmol/L，高钾血症的诊断切点不断前移，主要也是为了突出本病的严重性，希望引起广大患者的注意，在日常看化验单的时候，不要只关注血肌酐的数值，同时也要关注血钾的情况。一旦发现血钾超过正常范围，建议立即就诊。

高钾血症在肾功能不全的患者中发病率显著升高，尤其是终末期肾病，发生率可以达到40%～50%。轻度高钾血症往往没有特别明显的不适症状，容易被忽视，而长期未纠正的高钾血症，则会加重肾脏损伤。严重的高钾血症可导致心律失常、肌肉麻痹、烦躁不安、恶心呕吐、腹痛等情况，甚至可能导致心搏骤停，属于临床的危急重症。所以高钾血症也被称为“隐形的杀手”，肾病患者平时需要定期监测血钾的情况，以便早期发现问题并及时处理。

高钾血症的产生，原因主要有以下几个：

（1）肾脏排钾功能减退

肾脏是维持电解质平衡的重要器官。血鉀的排泄主要依赖于肾小管的转运和重吸收功能。我们可以把肾脏看成一个“调节器”，把血液中多余的电解质、代谢废物、酸性物质排出，维持体内正常的水、电解质和酸碱平衡。对于已经出现肾功能减退的肾病患者，有效的肾单位减少，肾小管损伤，排钾能力减退，则易发生高钾血症。

（2）钾摄入过多

日常钾的摄入主要有食物和药物两大部分。一些药物容易导致高钾，比如沙坦类、普利类药物，这两类药物可以降压、降低蛋白尿，对肾脏有保护作用，但是也可能导致高钾；合并心功能不全的患者可能会服用利尿剂，有一类保钾利尿剂如螺内酯，可减少血钾排泄，导致高钾血症的发生；另外，非甾体类抗炎药物，如布洛芬、萘普生等，也可能导致高钾。中药中如大青叶、鱼腥草、青蒿、泽泻、麻黄等含钾量较高，临床使用也应注意。饮食方面，香菇、紫菜、马铃薯、菠菜、香蕉等含钾量较高，日常应注意控制摄入总量，高钾患者避免食用。

（3）钾离子分布异常

正常情况下，人体血钾98%存在于细胞内，2%在细胞外，细胞外的血钾维持在一个小的范围内，超过这个范围则为高钾血症。某些情况下，钾离子出现分布异常，如创伤、车祸情况下肢体长期被挤压后出现的挤压综合征、溶血也是导致高钾血症的常见原因。

（4）洋地黄中毒

心衰患者较常用的一类强心药物——洋地黄（地高辛），过量口服也易发生高钾血症。所以口服洋地黄类药物的患者一定要定期监测血钾。

一是对自我症状的监测。慢性肾衰的患者应养成日常监测心率、血压的习惯，了解自己正常情况下的心率范围。高血钾会抑制心肌细胞传导，如您出现心率减慢、胸闷等情况，就要警惕高血钾的发生。同时，还有其他一些较为典型的症状，如出现四肢乏力、肌肉麻木、口唇发麻、腹痛、恶心呕吐、烦躁不安等症状，建议立即至医院就诊，化验血钾。

二是要定期复查血钾。对于肾小球滤过率小于60ml/min/1.73m2的患者，建议每两月化验1次血钾；当肾小球滤过率小于45ml/min/1.73m2时，建议每月化验1次血钾。血钾的正常范围一般是在3.5～5.0mmol/L，不同的医院血钾的上限可能会稍有不同，如果血钾数值超过正常上限，就代表出现高钾，需要立即降钾治疗。

（1）药物管理

对于服用RAS阻断剂（如沙坦类、普利类药物）、保钾利尿剂以及非甾体类抗炎药，并且具有高钾风险的肾病患者，需要定期复查血钾情况，一旦出现高钾血症，立即至肾病专科就诊，根据病情需要调整用药方案；寻求中药治疗的患者，建议至正规医院就诊，不要相信“偏方”“验方”，或是自行服用中草药，以免损伤肾脏。此外，中药不建议久煎，煎煮时间越长，其中钾离子的析出可能越多，建议每煎在30～45分钟为宜，同时可以适当增加浸泡的时间，通过浸泡可有效降低中药中的钾。

（2）饮食管理

肾衰患者日常饮食中应注意避免含钾高的食物。如香菇、紫菜、马铃薯、毛豆、荞麦面、菠菜、腌制的肉类、鲜枣、香蕉、柑橘类水果、浓茶、运动饮料等，摄入过多易发生高钾血症。容易被忽略的一点是，在选择调味品时，应避免“健康盐”“低钠盐”“平衡盐”“薄盐酱油”等，此类调味品中往往用“钾”来代替部分“钠”，对于肾功能减退的患者来说，长期食用易造成高钾血症。

在料理食材时，可以通过一些烹饪手法降低食材中的含钾量。比如浸泡法：将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再进行炒制，可减少钾1/2～1/3。切片煮沸法：切碎煮沸后，可以大幅度降低食物中钾、磷、钠这些矿物质的含量，而蛋白质几乎不受影响，对肾功能不全和透析患者来说，是一个降钾降磷又能满足营养需求的实用方法。

（3）间断口服降钾药物

如果通过以上各种方法，高钾血症仍不能有效纠正，那么您就需要在医生的指导下，日常间断口服降钾药物，将血钾维持在正常范围内，同时也不影响其他保护肾脏药物的使用。

对于慢性肾病患者，虽然高钾血症是“隐形的杀手”，但并非不能预防和治疗，定期复查及系统的降钾治疗，可以帮助更好地管理血钾。值得注意的是，有数据显示，近1/3的高钾血症患者病情会反复发作。而且，随着高钾血症复发次数增加，每次复发间隔时间会缩短，成了埋在体内的“隐形炸弹”。所以，针对高钾血症不应该只关注急性纠正，也需要长期管理，不可因为指标一时得到控制而放松警惕。