糖尿病视网膜病变患者的护理研究进展

程冬生 李桂荣 彭婉琳 李 翠

1.右江民族医学院护理学院，广西百色 533000；2.广西壮族自治区人民医院眼科，广西南宁 530021；3.广西中医药大学护理学院，广西南宁 530200

△右江民族医学院护理学院2021级护理学专业在读硕士研究生

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见的微血管并发症之一，由于长期高血糖导致视网膜微血管损伤和视网膜神经胶质网络病变，而引起的致盲性眼病，是成人视力损害甚至失明的主要原因之一[1]。据统计，中国糖尿病患者数量已超过1.4亿，居世界第一位，其中每3例糖尿病患者中就有1例DR患者[2-3]。随着糖尿病患者数量的不断增加，预防DR引起的视力障碍和失明给医护人员带来了巨大的挑战。有研究表明[4]，95%的糖尿病患者可通过早期眼底筛查、监测、干预和治疗来预防DR导致的视力下降和失明。然而，现阶段在DR患者管理预防方面的干预措施相对较少。因此，为DR患者寻找积极有效的护理管理以延缓病变进展至关重要。本文从DR的危险因素和护理研究现状进行综述，以期为临床护理人员在DR护理方面提供参考依据。

1 DR危险因素

糖尿病病程是DR最关键的危险因素。一项历时28年的观察性研究发现[5]，10～15年糖尿病患者DR发生率为24%，20～25年的DR发生率飙升至52.7%，30年以上的DR患病率高达63%。糖化血红蛋白和空腹血糖水平，可以作为监测眼底病变的指标，这两者与DR的发生发展有密切的相关性[6]。研究表明，血糖控制不佳可使DR发生风险增加4倍[1]。高血压和高血脂也是DR可控制的危险因素[7]。高血压和糖尿病导致的血管异常相互作用，促进了DR的发生发展。因此，控制血压在降低DR风险方面起着至关重要的作用[8]。同样，研究表明，三酰甘油和总胆固醇比值升高会促进DR病变进展，因此适当的控制血脂水平有助于延缓DR的发生发展[9]。此外，DR还有其他危险因素，如肾脏疾病、妊娠等[10]。通过合理控制血糖、血压和血脂，可预防视网膜病变，延缓非增生型DR发生发展，最终降低致盲率。因此，积极管理糖尿病及其相关危险因素对于保护此类患者的视力至关重要。

2 护理研究现状

2.1 血糖管理

控制血糖可预防和缓解DR的发生发展[11]。管理血糖的措施是综合性的，包括调整生活方式、定期血糖监测、接受糖尿病健康教育和使用降糖药物等方法。其中，生活方式管理是血糖调节和糖尿病综合治疗的基础辅助策略，包括饮食和运动护理等[12]。

2.1.1 饮食护理 体内血糖的主要来源于食物中的葡萄糖，因此适当地控制日常饮食对于有效的血糖管理至关重要[13]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中强调促进和保持健康的饮食习惯，达到并保持合理的体重，可延缓糖尿病并发症的发作[12]。DR饮食金字塔中建议每天摄入低升糖指数谷物3份、水果和蔬菜5份（每份≥200 g/d，尤其是菠菜和西兰花等深绿色蔬菜），每周食用鱼类4份（相当于每天0.35～1.4 g），摄入足够的水（每天至少1.5 L）。水果和蔬菜是抗氧化化合物的丰富来源，可以降低餐后血糖，鱼类中含有不饱和脂肪酸（omega-3），可以增加体内抗炎作用和抗血管生成，对视网膜具有保护作用，从而降低DR发病风险[14-15]。Xu等[16]的调查研究表明，饮用茶叶超过20年的老年糖尿病患者患DR的风险较低，这是由于茶可以改善胰岛素敏感性，抑制眼部新生血管的形成和血管通透性。饮食管理是血糖控制最关键的环节，不同患者有不同的饮食习惯，医务人员应为患者量身定制个性化的饮食计划，以帮助患者达到最佳的血糖控制水平，最大限度地减少眼部并发症的发生。

2.1.2 运动护理 运动可提高体内细胞对葡萄糖的转运和利用能力，减少身体脂肪含量，增强机体对胰岛素的敏感性，增加胰岛素的分泌，从而降低体内的血糖水平[17]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议2型糖尿病患者在无禁忌证的前提下每周至少进行5 d，且每天至少30 min中等强度的有氧运动，如太极拳和健步走等，可使DR病变进展风险降低40%[12，18]。Frith等[19]对非增生型DR患者的研究发现，中度至剧烈的运动与患者体内的系统性炎症呈负相关。炎症反应可经炎症因子的激活与释放导致视网膜的血管和神经受损，因此中等强度的运动可以有效降低体内炎症因子水平，可延缓视网膜病变的进展[20]。但增生型DR患者不宜进行剧烈运动，以免加重眼底出血和视网膜脱离。

2.1.3 药物护理 DR患者治疗方式主要是将血糖控制在正常范围内，以减少血糖对微血管的损伤。针对DR的内科治疗，常使用改善微循环类和活血化瘀的药物，如羟苯磺酸钙、血栓通胶囊等，以促进视网膜出血点的吸收[12]。糖尿病患者的药物治疗可分为口服类和注射类，口服降糖药物包括磺脲类、双胍类促胰岛素分泌剂等，注射类降糖药物主要为胰岛素。有研究显示，2型糖尿病患者使用胰岛素，低血糖的发生率为22%[21]。Serne等[22]研究发现对患者进行结构化教育也能降低居家糖尿病患者低血糖的发生率。因此，在患者开始使用胰岛素治疗时，医务人员应指导患者掌握发生低血糖的危险因素、症状以及自救措施，以提高患者应对低血糖的能力。

2.2 增生型DR患者术后护理

玻璃体切除是DR主要治疗手段之一。当增生型DR患者出现手术指征如不吸收的玻璃体积血和视网膜脱离等时，则需要进行手术治疗，且术后需要进行特殊体位恢复。以硅油填充的患者为例，为了使视网膜复位、维持正常的眼压和眼部外形，需要维持特殊体位3个月，每天至少8 h。有研究证实[23]，术后DR患者自我管理不当会增加复发性视网膜脱离、晚期复发性玻璃体积血和相关二次手术的风险。卜天[24]对DR手术患者进行围手术期的综合护理时发现进行3种体位相互替换（俯卧位、头低位及健侧眼侧卧位），可有效促进患者术后康复，减少并发症的发生。增生型DR患者的心理情绪和社会问题可能会降低DR患者的治疗依从性，影响血糖管理水平，加速病情进展[25]。因此，医务人员在DR患者住院期间需要关注患者的心理变化，及时疏导患者的负性情绪，稳定血糖水平，从而延缓DR病变的发生发展。

2.3 增生型DR患者延续性护理模式

近年来，DR患者在出院后的延续护理需求逐渐增加，且该需求已经处于较高水平[26]。随着网络时代的到来，智能手机应用人群逐渐广泛，微信作为聊天软件被多数人接受，为延续护理的开展提供了一个优质平台。健康宣教内容除文字外还可以视频、图片等形式在微信平台进行传播。目前基于微信平台的DR延续护理已成为近年来的研究热点。在DR领域利用微信平台开展居家延续护理的研究，取得了较好的效果[27]。延续性护理在DR患者中开展的模式有个案管理模式和多学科协作模式等。

2.3.1 个案管理模式 个案管理模式作为一种医疗管理模式，因其可解决患者整体性、连续性照护服务需求，较好地整合资源，无缝连接多种医疗社会服务的优势，而被国内外众多学者所关注[28]。巴西的一项随机对照试验表明[29]，实施个案管理模式可提高患者管理疾病的能力，并降低糖化血红蛋白水平。目前个案管理模式在前列腺癌、糖尿病等领域取得了较好的效果，可有效延缓患者病情进展，降低并发症的发生率等[29-30]。因此，对DR患者进行个体化自我管理干预是必要的，可以一定程度提升患者的自我管理能力，达到延缓病变进展的目的。

2.3.2 多学科协作模式 美国眼科学会《糖尿病视网膜病变临床指南》鼓励对糖尿病患者的全身性疾病采取多学科协作模式进行治疗和管理[31]。王艳乐等[32]组建了一支多学科协作团队，通过建立微信群，每天定时回复DR患者的群内信息，监督术后遵医行为等，为患者提供持续性的护理，有效提高了其生活质量。多学科协作模式能够充分发挥各专业技能，可以更加有效、专业和全面地满足患者各方面的需求，达到预防和延缓各种糖尿病并发症的目的。

3 小结

综上所述，DR是一种可以预防的疾病，通过饮食、运动和药物干预进行血糖管理以及早期进行眼底筛查，可以有效改善DR疾病进展状况。然而，DR的发生发展具有不可逆性，其潜在的发病机制也尚未完全阐明，这对医学领域提出了重大挑战。目前已广泛开展DR患者术后的延续性护理，但缺乏对院前门诊患者一对一的健康教育和指导。为解决上述局限性，降低患者失明的发生率，应建立健全、长期、高质量的特殊病例管理机制，并侧重提供个体化干预和持续的随访护理。最近，远程医疗辅助个案管理模式已被证实是一种安全有效的慢性病远程护理策略。因此，有必要进行进一步探索，以制订专门针对早期DR患者自我管理的病例管理方案。加强护理人员认知及实施积极的护理干预措施，可对DR患者的预后和整体健康产生积极影响，从而为患者提供多中心、随机化和高质量的延续护理。这些措施有助于减轻DR威胁视力的疾病负担，并改善患者的生活质量。