高新技术在泌尿系结石治疗中的合理运用

本刊记者

随着人们生活水平的不断提高,结石的发病率也在不断增高,夏季更是泌尿系结石病的高发季节,如何有效防控泌尿系结石病?如何在手术过程中减轻患者病痛?如何合理运用高新技术攻克医学难关?一直被医生和患者所共同关注。本刊日前专访了泌尿系结石专家、重庆市泌尿外科研究所副所长、第三军医大学西南医院泌尿分院副院长、全军泌尿中心副主任、教授、主任医师、硕士导师李为兵。

记者:请问李教授,我国当前泌尿系结石的发病情况如何?

李为兵:我国人群中尿石症的患病率约为120/10万～6020/10万,总体来看,南方地区发病率高,北方地区发病率低。近年来我国尿石症的发病率有增加的趋势,上尿路结石所占比例越来越高,其中25%的患者需住院治疗,在泌尿外科住院病人中占居首位。

记者:那么,目前泌尿系结石的治疗主要有哪些方法?

李为兵:对于泌尿系结石来说,其治疗方法不外有以下几种:内科保守治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管镜(URL)、腹腔镜手术取石术以及开放手术等。上述这些治疗方法都可供临床选择使用,但是对于具体的患者来说,应该根据结石的大小、结石的具体位置以及对肾功能的影响程度,选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。

记者:请问李教授,目前泌尿系结石的外科治疗发展有什么趋势?

李为兵:随着腔内泌尿外科手术的逐渐普及,微创技术(体外震波碎石技术以及输尿管镜、经皮肾镜等腔内技术)成功地治疗泌尿系结石经验逐渐增多,使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。

常规开放性手术仅适用于一些特殊病例,仅占外科治疗总数的1%～5%,其中包括:(1)体积过大或数目过多的复杂性肾结石;(2)结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时行尿路成形者;(3)结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者;(4)经ESWL和体内碎石失败者。同时,目前国内不少地区医疗技术和设备相对滞后,泌尿系结石的外科治疗仍然以开放式手术为主。另一方面,尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势,但是究其具体操作过程及疗效来讲,目前尚不能成为可推荐的治疗泌尿系结石的标准手段。

记者:李教授,据我所知体外震波碎石是一种经典的结石治疗方法,那么在当前泌尿系结石治疗中的使用有什么变化?

李为兵:ESWL自1980年问世以来,已成为处理泌尿系结石的主要手段之一,它的出现被誉为泌尿系结石治疗史上具有里程碑意义的发明 。由于ESWL具有创伤小、无需麻醉等优点,以致于在此技术应用的初期,很多临床医生应用此技术来治疗所有的尿路结石。但随着此技术的普及,人们对ESWL的认识也逐渐深入。目前已成为治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾或输尿管上段结石的标准方法。

首先,ESWL击碎结石的同时也可能对肾组织造成一定的损害,短期内的多次碎石,甚至可造成肾功能的不可逆性丧失而最终导致肾萎缩、肾功能衰竭发生。其损伤机制在于,ESWL可以引起肾实质及肾间质出血、弓形静脉和小叶间静脉血栓形成、肾小管坏死、细胞管型形成,最终导致肾小球滤过率(GFR) 和肾血浆流量(RPF)下降;此外,ESWL可促使肾小球、肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞释放肾素、内皮素等血管活性物质,并产生大量的自由基,从而影响肾功能。

其次,由于ESWL自身技术特点的关系,对于一些特殊情况下的结石,ESWL也存在着一些明显的不足,主要表现在:(1)对输尿管中、下段结石定位及碎石效果不好;(2)对于体积较大的结石治疗效率较低,对于不同成分的结石来说,ESWL的粉碎效果也有差异,如以胱氨酸、一水草酸钙成分为主的结石就较难被粉碎;(3)结石在输尿管停留过久,可促使局部发生炎性反应,引起肉芽增生、管壁增厚及管腔狭窄,最终导致结石嵌顿、包裹,这类结石既使用ESWL击碎也难以排出。此外,ESWL也存在一些严重的并发症,一旦发生,临床上都需要及时处理,主要有肾损伤、肾包膜下血肿、继发性高血压、石街形成等,罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔、肝被膜下血肿等。我们需正确认识体外震波碎石术的优点和缺点,在治疗肾结石时不仅要强调结石的大小、控制时间间隔(10d以上)和冲击次数(2500次以内)在适宜范围,尽量减少ESWL对肾实质的损害和并发症的发生。同时仍应严格掌握适应证,在使用该法时结石远端尿路应保持通畅,对于伴有复杂的尿路解剖异常和鹿角形结石患者以及体格特殊不能达到良好碎石体位的患者,不宜行ESWL。

记者:那么,李教授,您提到的输尿管镜技术(URS)在泌尿系结石治疗中有哪些优势和适应证?

李为兵:输尿管镜可以直接进入输尿管,在各种辅助器械的帮助下,输尿管镜的应用日趋广泛。利用超声、激光、气压弹道等碎石技术,使输尿管镜不但能有效地治疗输尿管结石,同时还可以处理输尿管狭窄、息肉和肉芽组织等多种病变。

输尿管镜可处理整个输尿管的结石,但是对于输尿管上段结石来说,由于距离长,进镜失败的可能性大,而且治疗中结石移位率较高,因此利用输尿管镜处理输尿管上段结石的成功率不如输尿管中下段结石。郭小林等在利用输尿管镜处理513例输尿管结石后也得出了相同的结论,其中失败的16例中,有10例为输尿管上段结石,而输尿管中下段结石治疗成功率为97.40%。目前认为对输尿管中下段结石,输尿管镜腔内碎石可以作为首选,对ESWL失败的输尿管结石,输尿管镜腔内碎石应首先考虑。对于位于第4腰椎平面以上的输尿管上段结石,可考虑使用ESWL或者PCNL进行碎石。目前开放手术仅适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。输尿管镜的并发症主要是输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱等,其次,发生输尿管离断等严重并发症的报道也时有发生。Schuster等对输尿管镜的并发症进行了观察分析,共施行输尿管镜手术322例,发现其主要并发症是输尿管穿孔,而这种并发症与术者的经验有关。因此,在新开展此项业务时,应特别警惕此类并发症的发生。

记者:什么是经皮肾微造瘘取石术(MPCNL)?

李为兵:经皮肾镜治疗肾结石是已开展多年的技术,1955年Goodwin开创了PCNL。1983年后,我国北京、广州等地相继开展了该项手术。经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石两个发展阶段。传统的标准经皮肾镜取石术,由于经皮肾镜管径较粗(F24左右),穿刺通道要扩张到F28以上,有损伤组织、血管发生大出血的可能,从而使其应用未能更广泛地开展。1992年,广州吴开俊等提出了将穿刺通道扩张至F16左右,并使用输尿管硬镜操作,称为经皮肾微造瘘取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)。经皮肾穿刺微造瘘处理肾结石,克服了标准PCNL创伤大、并发症多等缺点,通过近10余年的发展,现已广泛应用治疗上尿路结石。

记者:李教授,如果患者是复杂性肾结石,那应该选用哪种手术方法较好?

李为兵:随着腔内碎石器械的发展,经皮肾镜取石术能够更快更有效地碎石和取石,适应证逐渐扩大,对于比较大的肾脏和输尿管上段结石,尤其是铸型结石、肾盏憩室结石术后或体外震波碎石术后肾盏残余石、马蹄肾或移植肾的肾结石等复杂性尿路结石,如果技术和设备条件具备,一般选择PCNL治疗。曾国华等研究发现,PCNL损伤瘢痕占总肾皮质体积功能不超过1%。故对于需尽可能减少其损伤的孤立肾结石来说,PCNL是目前较好的治疗方法,对于复杂性的肾结石,还可通过行多通道穿刺处理,从而达到提高结石清除率的目的。此外,PCNL与ESWL联合使用治疗复杂性肾结石取得了良好疗效,例如目前较流行的“PCNL + ESWL+PCNL”的“三明治”取石法在临床应用中也取得了良好效果。因此,经皮肾镜取石术彻底改变了泌尿外科医生对复杂性结石唯有开放手术的观点,尤其是对巨大铸型结石、开放手术后复发或残余石、肾功能不全、不能耐受手术的患者更有重要意义。

记者:PCNL的碎石方法有哪些?

李为兵:PCNL的常用碎石方法主要包括:超声碎石术、激光碎石和气压弹道碎石术。气压弹道碎石术具有广泛的碎石适应证,与经皮肾镜和经尿道输尿管镜结合可完成全尿路结石的治疗,但对有尿道狭窄、膀胱颈抬高、输尿管狭窄或迂曲者慎用。随着钬激光的应用,激光碎石的适用范围明显拓宽,对于合并尿路狭窄、肉芽形成的结石具有特有的优势,输尿管软镜还可结合钬激光进入肾下盏进行碎石。随着第三代气压弹道结合超声碎石清石机的诞生,气压弹道结合超声碎石与经皮肾镜联合使用治疗鹿角形和铸形结石取得了残石率、复发率低等令人鼓舞的效果,国内李建兴等报道应用其经皮肾治疗肾结石,一次结石清除率在86.1%~88.1%,取得良好效果,无严重并发症发生。

记者:如何看待腹腔镜治疗泌尿系结石?

李为兵:Wickham于1979年首先使用腹腔镜技术经腹膜后途径施行输尿管切开取石术获得成功。腹腔镜治疗泌尿系结石可经腹膜后或腹腔途径进行。经腹腔途径的优点是手术视野空间大,解剖标志清楚,可同时进行上、中、下段以及双侧输尿管切开取石;但手术干扰腹腔,容易导致腹腔内感染、肠粘连等并发症。而经腹膜后途径手术空间狭小,手术技术要求相对较高,只能处理一侧的肾盂、输尿管上段结石。腹腔镜肾盂输尿管切开取石创伤较开放手术小,患者恢复快,但较ESWL、URS和PCNL复杂,因此,目前腹腔镜仅用于因各种原因无法行ESWL和URS或URS治疗失败的中上段输尿管结石和肾外肾盂结石,以及结石合并输尿管或肾盂输尿管交接处病变需同时行手术成形或吻合手术者,因此腹腔镜治疗泌尿系结石适应证较窄,一般不作为结石的首选治疗

记者:您对泌尿系结石有什么展望呢?

李为兵:目前以体外冲击波碎石和输尿管镜为主的微创治疗已成为泌尿系结石治疗最活跃、最重要的领域,代表了未来泌尿系结石治疗的发展趋势。对于泌尿系结石患者治疗方法的选择,应遵循无创或微创、安全、经济的治疗原则,将开放手术、体外震波碎石术、输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术有机结合起来,作出最合理的选择。

李为兵简介

李为兵,1985年毕业于第三军医大学军医系。现任全军泌尿外科研究所副所长、重庆市泌尿外科研究所副所长、第三军医大学西南医院泌尿分院副院长、教授、主任医师、硕士导师。全国泌尿系结石学组委员。参编专著3部,发表论著40余篇。主持国家自然科学基金、重庆市攻关课题、重庆市基础研究课题各1项,获国家科技进步二等奖1项,获军队科技进步二等奖2项,全国人口和计划生育成果二等奖1项。

李为兵教授精通泌尿外科专业,尤其是泌尿系结石和排尿功能障碍性疾病的基础研究与临床诊治,率先在西南地区开展泌尿系结石的输尿管镜和经皮肾镜治疗,治愈患者3000余例,目前治疗病例和治疗效果均为本地区领先,对肾脏铸型结石的经皮肾碎石有较深的造诣。