右下腹疼痛伴血尿２天

刘　卫　李　栋

病历资料

患者，女，32岁。3天前早饭后1小时左右自觉心窝部不适、闷痛。伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容。自觉疼痛不重，坚持上班工作。中午时疼痛转移到右下腹部，呈现出阵发性疼痛加剧，难以忍受，无法正常进餐。随即到当地医院就医，初步诊断为“急性阑尾炎”，建议转入县医院治疗。

下午2:00许到县医院，门诊检查，以“急性阑尾炎”收住院治疗。

入院病历因转移性右下腹部疼痛6小时急诊入院。发病后曾呕吐1次胃内容物。发病以来腹部疼痛不见缓解，且呈逐渐加重趋势。同时出现食欲不振、排尿不适等症状。既往身体健康，婚后2个月，现为月经期第3天。

体格检查病人发育良好，营养一般(略显消瘦)。意识清楚，自动体位，表情痛苦，检查合作。查体：体温38.0℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压134/76mmHg。全身皮肤弹性良好，未见黄染。头颈部检查未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。胸部外形正常，呼吸运动良好。两侧叩诊清音，呼吸音正常。心界不大，心率84次/分，各个瓣膜听诊区均未闻及异常心音和杂音。腹部略凹陷，腹式呼吸运动不受限。右下腹部有明显压痛，压痛点固定。肌紧张(±)，反跳痛(±)，局部未触及肿块。其余腹部尚柔软，无明显压痛。腰大肌试验(－)，闭孔肌试验(－)，肛门指诊：右前壁触痛轻度。脊柱四肢活动自如，浅、深生理反射正常。

辅助检查血常规检查：白细胞12×10⁹/L，红细胞4×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板240×10⁹/L，血型AB型。尿红细胞10～13个/高倍视野。胸部X线透视，未见异常；腹部x线透视，见部分小肠轻度积气，未见液气面和膈下游离气体。

入院诊断①急性阑尾炎(单纯性)；②尿路感染。

第一次查房

住院医师报告病例，并提出诊断。

主治医师提问住院医师，考虑尿路感染的诊断依据?

住院医师诊断尿路感染的主要依据有二：一是婚后2个月，正是容易发生女性尿路感染的高发期：二是病人主诉有排尿不适症状。住院医师提出难以解释之处，就是镜下血尿问题，似乎超出一般尿路感染的临床征象，不应该表现出镜下血尿。

主治医师病人正处于月经期，尿中的红细胞极有可能是留取尿标本时污染而来。

住院医师待病人的月经期过后，再复查一次。

主治医师同意这种做法。病人处于月经期也不便手术，何况阑尾的病变情况也允许我们采用保守治疗观察几天。可以先给抗生素治疗。

第二次查房

在第一次查房2天后进行。

住院医师报告病情，腹痛略有减轻，排尿不适症状已经完全消失。但是，体温没有完全恢复正常。月经停止，复查尿，红细胞数量没有减少，仍然为镜下血尿。可以否定尿路感染，但对血尿如何解释?

主治医师按照阑尾炎的病情发展和病人的身体状态，应该进行手术治疗。否则，转化为化脓性阑尾炎，会增加手术的难度，也会给病人造成更严重的后果。

主任医师病人同意手术吗?

住院医师同意。

主任医师根据病人的一般情况，月经已经干净，住院观察。

病人的血尿是在急性阑尾炎发病后出现的，开始怀疑月经污染了留尿标本，这是应该的。但是，月经停止后仍然存在镜下血尿，应该如何解释?医师应有的重要逻辑思维是“一元论”。就是对病人出现的若干症状应该尽量用一个疾病来解释，对临床诊断的开始，不能预想病人同时存在若干疾病。把若干症状用若干疾病来解释，实为欠妥。

这位病人在入院记录中明确记载：腰大肌试验(－)，闭孔肌试验(－)。这两个试验对于急性阑尾炎的明确诊断究竟具有何等重要意义。关键是推测病变的阑尾位置在什么地方，是深是浅，是前是后。这对预计手术难度是很重要的。可以让我们在手术之前就做到心中有数，准备充分。

讨论到这里，大家应该回忆起推测急性阑尾炎的阑尾位置还有一些参考指标：如病人出现大便频繁，甚至里急后重，提示阑尾的位置可能在盆腔：病人出现镜下血尿，提示阑尾的位置可能靠近输尿管或膀胱部。预感此病人的阑尾位置较深，手术的难度可能较大。

后记

顺利为病人进行了阑尾切除手术。术中证实阑尾位置确实靠近膀胱输尿管部。术后恢复良好，1周痊愈出院。