小儿烧伤休克期护理

郭丽芳　张　谦

【摘要】 目的 探讨小儿烧伤休克的护理特点与护理措施。方法 回顾性分析32例烧伤休克患儿的临床资料。结果 通过总结经验，找出护理的临床特点，采取科学的护理措施，使患儿安全度过休克期。结论 深入了解此类患者的病情特点，密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、尿色及神志的变化，根据各种参数灵活调节补液速度，合理安排补液顺序，提示伤后就诊早，补液及时者休克期渡过平稳，预后较好。

【关键词】 灼伤；休克；儿童；护理

小儿烧伤后病情重、变化快、休克发生率高［1］。小儿烧伤休克期渡过是否平稳，关系着患儿的整个治疗过程，预后和并发症的发生。本院自2000年12月至2005年12月共收治小儿烧伤80例，其中发生休克患者32例，治愈28例，死亡4例。

1 临床资料

本组32例休克患儿平均年龄6岁，平均烧伤面积(30.8±8.4)%TBSA。32例休克患儿中平稳渡过休克期20例。休克期渡过不平稳者12例，其中死亡4例。

2 护理

2.1 休克期的护理 烧伤后局部毛细管通透性增加，大量血浆样液渗出至组织间隙及创面，使有效循环血量下降，尤其是小儿血容量与体表面积的比值比成人小，易发生低血容量性休克，也是烧伤早期死亡的主要原因之一。患儿入院后必须做好及时抢救及准备工作［1］。①患儿取平卧位，保持呼吸道通畅，尤其是头面部烧伤或头面部烧伤不明显也应做气管切开及吸氧的准备，特别是适用于患儿年龄的气管套管；②建立静脉输液途径，一般以静脉穿刺为主，但注意不要因寻找浅表静脉而耽误输液。注意补液的速度和量，胶体、晶体、水份三种液体必须交替输入，防止在较长一段时间内输入一种液体。输液过程中结合临床观察指标调整输液速度并计划出每小时输液量，较短的单位时间内输入大量液体易导致脑水肿、肺水肿或心力衰竭发生；③尿量是判断血容量的一个重要而且较为敏感的指征，可反映休克的严重程度，是休克期观察的重要指标。小儿连续每小时尿量如少于每公斤体质量1 ml，即可定为少尿［2］。烧伤患者在未用利尿剂的情况下，每小时婴幼儿尿量应保持在10 ml左右，儿童为20 ml左右。低于此限可提示补液量不足；超过此限可能为补液过量或单位时间内输入量偏多，应减慢输液速度。液体计算数量应按晶体、胶体、水的先后顺序交替输入，即要防止单位时间内输液过量引起肺水肿、脑水肿，又要保证液体的实际输入量。因此，应根据输液量制定输液计划，控制输液速度，在第一个24 h由于伤后心肝及肾脏和脑组织受烧伤创伤的打击，前12 h的速度不宜过快，应补一天总量的1/2或3/5，后12 h速度则可根据心脏的承受力和肾脏功能恢复情况，加快输液速度，输入一天总量的1/2；第二个24 h的计划输液量可均衡输入；第三个24 h严格根据尿量和休克症状决定量和速度［3］。特别是小儿易发生脑水肿，不应以大量饮水来满足患儿的要求。口渴需要饮水时，可适量饮用，口服林格氏液；④小儿烧伤休克时心率可达180~200次/min，呼吸有时达60次/min以上或节律不整；血压降低，脉压<20 mm Hg，严重者心音变钝，心率减慢；面色苍白，口唇、指、趾明显发绀，正常皮肤可呈花斑状，毛细血管充盈反应迟缓，肢端发凉。休克期尿量减少、烦躁不安是其主要表现,而心率、呼吸只能参考。因为哭闹时心率、呼吸变化范围极大，故应连续观察变化规律［2］；⑤观察神志、末梢循环，患儿神志清楚，无烦渴、安静合作或入睡，毛细血管充盈良好，四肢温暖，说明血容量充足；⑥胃肠道症状：呕吐是烧伤休克期常见的症状。患儿烦渴时索饮要求十分强烈，护士应耐心解释。严禁大量饮用白开水，防止发生水中毒、脑水肿、呕吐及胃扩张，可适当口服烧伤饮料或含盐饮料，并及时加速补液。呕吐时头偏向一侧，防止发生窒息。

2.2 呼吸道护理 小儿对缺氧的耐受很差，烧伤后体内氧的需要量增加，易发生组织缺氧，而缺氧又加重休克和循环灌注不良，形成恶性循环。因此给氧，保持呼吸道通畅十分重要。患儿住院后应立即给氧，如有上呼吸道梗阻出现呼吸窘迫时立即做气管切开，专人管理呼吸道，随时吸痰，每次不超过15秒，吸痰动作轻稳敏捷，严格执行，无菌操作，口腔内吸引导管与气管内吸引导管分开使用，每次更换，每2~3 h气道内湿化一次，每次1~2 ml。每4 h超声雾化一次，观察并记录吸引出的分泌物性质和量，注意有无坏死脱落的支气管黏膜管型，必要时做分泌物的细菌培养，气管外套管口用单层无菌湿纱布覆盖以免异物吸入，内套管每6~8 h清洁消毒一次，保持套管口周围皮肤的清洁干燥。患儿一般情况好转，血气分析正常，呼吸平稳，气道分泌物减少，自主咳嗽时，则全面综合分析病情，及时拔管，拔管前充分吸净分泌物，拔管后应继续严密观察。

2.3 休克期创面的护理 创面的早期处理是烧伤治疗的重要措施之一。休克期创面的护理不可忽视，除配合医师清创外，应保护创面，即使休克期也应定时更换敷料，保持创面干燥，勿使创面受压受潮而加深，接触创面的物品都应消毒，对暴露的创面用烤灯时，勿使局部温度过高再次灼伤，观察创面创缘色泽，分泌物有无臭味，痂下有无感染或积脓、出血点、坏死斑等情况，同时还应保持创面周围正常皮肤的清洁。

2.4 保暖 环境温度与小儿烧伤休克的发展有密切关系，寒冷往往加重休克，保暖十分重要。方法是：将患儿取平卧位，置于带有保暖护架的床上。笔者采用南阳烧伤中心生产的小儿保暖护架，四周用无菌床围遮挡，可使床上温度保持在30℃~32℃，夏季为28℃~32℃，病房湿度为40%~60%，可有效地保持患儿的肢端温暖。

2.5 营养护理 由于小儿肠壁薄，黏膜血管丰富，吸收率高。但由于消化道的各种酶缺乏，加之烧伤后肠黏膜屏障功能易遭受损害，使营养吸收利用发生障碍，一旦胃肠道感染，肠毒素等易进入血液循环造成侵袭性感染。近年来，国内外学者主张严重烧伤早期可少量进食，在积极纠正休克的基础上根据病情调整饮食，患者均可耐受，从而打破了以往传统的休克期禁食的原则。因为早期胃肠道喂养，可防止肠道细菌或毒素移位，阻止分解代谢，利于患者康复。早期可给予高热量易消化的流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等少量多餐，同时还可防止急性胃扩张的发生。

3 讨论

小儿烧伤后入院时间对休克的发生和是否平稳渡过有重要影响。本组32例中，20例烧伤后1~2 h内入院，休克指征不明显，经补液治疗后平衡渡过休克期，且治愈。12例在伤后2~16 h入院，休克指征明显，且入院前未得到及时正确的液体复苏，虽然入院后在监护下快速补液，纠正休克，但休克期均未平稳渡过，8例治愈，4例死亡，提示伤后就诊早，补液及时者休克期渡过平稳，预后较好［4］。

参 考 文 献

［1］ 李济时，周一平，周和平.小儿烧伤.北京人民出版社，1993:89-103.

［2］ 黎鳌.烧伤治疗学.北京人民卫生出版社出版，1995:434-436.

［3］ 徐荣祥.烧伤湿性医疗技术.中国烧伤创疡杂志，1997，3（3）：29.

［4］ 盛志勇.危重烧伤治疗与康复学.北京科学出版社，2000:56-98.