颈动脉注射瑞替普酶治疗急性脑梗死疗效观察

颜　伟　马卫华

【摘要】 目的 观察颈内动脉注射瑞替普酶溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法 对60例急性脑梗死患者随机分为2组，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上应用瑞替普酶10×106 U，进行患侧颈动脉推注溶栓治疗。分别对治疗前后患者神经功能缺损程度进行评定，观察治疗前后2组总有效率、显效率。结果 两组比较，神经功能缺损评分有显著性差异。治疗组总有效率、显效率明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 颈动脉小剂量瑞替普酶溶栓治疗急性脑梗死安全、有效。

【关键词】 颈动脉；瑞替普酶；溶栓；急性脑梗死

随着我国人口老龄化的加剧，脑血管病患者越来越多，全国大约有550万例，其中3/4是缺血性脑血管疾病，即脑梗死。脑梗死是神经科常见病，多发病，致死率和致残率极高，且易复发，已成为严重的医学和公共卫生问题^[1]。溶栓疗法是目前国内外急性脑梗死早期治疗的研究热点之一，但由于病例选取、用药时机以及给药方法不同，疗效各有差异。为探讨一种有效的治疗途径，笔者做以下临床研究。

1 资料与方法

1.1 对象 收集本院2007年6月至2008年8月发病6 h内的急性脑梗死患者60例，随机分为瑞替普酶动脉灌注治疗组和静脉常规溶栓治疗组各30例。所有病例均符合第四届全国脑血管病会议制定的急性脑梗死的诊断标准^[1]，年龄42～75岁，颅脑CT排除脑出血，无明显新鲜梗死灶，临床确诊为颈内动脉系统脑梗死，无血液病及严重心、肝、肾功能障碍，颈部血管彩超提示颈动脉无明显狭窄，签手术同意协议书。治疗组男18例，女12例，年龄44～73岁，平均(65.6±7.0)岁。高血压病史28例，糖尿病病史9例，冠心病病史9例，卒中病史8例。神经功能缺损程度评分(参照CSS标准)：中度(16～30分)24例，重度(31～45分)6例。对照组男16例，女14例，年龄42～75岁，平均(64.2±6.4)岁。高血压病史27例，糖尿病病史11例，冠心病病史8例，卒中病史9例。神经功能缺损程度评分：中度23例，重度7例。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 应用瑞替普酶10×106 U溶于20 ml生理盐水，置注射器内，接5.5号头皮针头；患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫枕，充分暴露颈部，取病灶侧的颈动脉胸锁乳突肌平甲状软骨下方1.0 cm处为穿刺点，常规消毒，戴手套，以5.5号输液器针头直接垂直刺入，见有血液喷出即示成功。然后将瑞替普酶注入，拔出针头，局部按压20 min，同时常规治疗。对照组应用瑞替普酶10×106 U静脉推注(时间不少于2 min)，30 min后重复上述剂量。两组患者同时给予扩张血管、抗凝、改善微循环或活血化淤中药、对症治疗等。

1.2.2 观察指标与疗效评定 ①神经功能缺损程度评分：2组分别于治疗前、治疗后第1、3、7、14 天进行评定。疗效评定分：基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少<18%；恶化：治疗后评分>治疗前；死亡；②实验室指标：2组分别于治疗前治疗后1 、3 d监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原( FIB)含量。

1.3 统计学方法 所有测定值用均值±标准差(x±s)表示，用SPSS 10.0软件包处理数据。

2 结果

2.1 神经功能缺损评 治疗组用药后1 d评分有明显下降(P<0.05)，以后逐渐下降。而对照组在用药1～3 d内评分仍有增高趋势，至第14天仍无显著性差异。而第14天 2组评分下降率有显著差异(P<0.01)。治疗组和对照组显效率分别为85.35%和45.65%，总有效分别为92.52%和73.33%，2组比较有明显差异(P<0.01)。

2.2 实验室指标 用药后治疗组FIB下降，PT、APTT时间明显延长；对照组无显著差异见表1。治疗组血常规、血小板、肝肾功能、心电图均无明显变化。

2.3 不良反应 治疗组1例颈部穿刺处局部瘀斑，余两组均无出血倾向。

3 讨论

脑组织对缺血非常敏感，阻断脑血流30 s脑代谢即发生改变，1 min后神经元细胞功能活动停止，脑动脉闭塞超过5 min导致脑组织发生脑梗死，缺血后神经元损伤具有选择性，轻度缺血时仅有某些神经元丧失，完全缺血后缺血区的各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死。1981年，Astrup根据大脑中动脉堵塞局灶模型提出中心坏死区和缺血周边半暗带(半影)的概念，后来经多个实验验证，缺血中心区为不可逆性损害，而组织半暗带区为可挽救区，因为在缺血半暗带内仍有侧支循环存在，且尚有大量可存活的神经元，如果在此期内血流恢复，神经细胞仍可继续存活并恢复功能。其溶栓再通的目的在于挽救这部分脑细胞。因此，一般认为，动脉内溶栓起病到开始治疗时间窗不应超过6 h，最好为3 h。因6 h内脑梗死的坏死灶还未完全形成，颅脑CT还未显影。一些PET研究结果显示，虽然梗死灶半暗带区内脑细胞可存活动48 h，但其代谢活动可较早地发生不可逆变化，对已发生异常梗死灶实施再灌注将是无效的，也就是说如果脑血流再通超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。其机制为自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性和酸中毒等一系列变化。

由于大多数脑梗塞是血栓阻塞脑动脉引起，因此使阻塞的血管再通是治疗的理想方法，已有大量研究表明早期溶栓是主要的治疗方法，溶栓治疗使闭塞的血管开放，尽快使局部受损区域重新再灌注，从而最大限度的抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，使神经功能恢复。

重组人组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant human tissue type plas-minogen activator，rt- PA) 作为第 2 代溶栓药物的代表，在脑梗死发病 3 h 以内，用 rt- PA 经静脉内溶栓已得到国际上的普遍认可；但其缺点是溶栓治疗的时间窗太短、半衰期短及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。以瑞替普酶 (reteplase，rPA)为代表的第3代溶栓药物，为组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的缺失变异体，与第2 代溶栓药物相比，具有半衰期更长、溶栓效果更好、应用方便等特点。

目前瑞替普酶药物使用剂量和给药途径仍在探索阶段，长期以来，国内外多采用静脉应用药物溶栓治疗急性脑梗死，给药方法简便快捷，但溶栓药物的用量较大，不良反应较多，但药物进入体循环后，浓度被动稀释，加大剂量又引起不良反应。动脉溶栓技术的研究认为，可使溶栓药物短时间内在病灶中形成较高的药效浓度，有利于血栓的溶解。有资料表明，梗死侧颈动脉直接注药的局部药物浓度是同剂量静脉给药的20～30倍。由于动脉溶栓不仅提高脑梗死灶局部的溶栓药物浓度，而且其用量明显低于静脉，因此疗效好而不良反应(出血等)少是动脉内溶栓的优点所在，增加溶栓效果，减少出血的几率。而在给药速度和节省时间上，颈动脉灌注溶栓与经静脉溶栓有着相同的优势，从而弥补了动脉导管介入治疗准备时间长、技术要求高、风险比较大、医疗成本高的不足。

脑梗死发生有其病理学基础，即动脉粥样硬化斑块存在，不稳定斑块脱落形成栓子和斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活形成血栓；再者血栓状态血液黏稠度增高，血小板聚集性增强，其纤维蛋白原是体内的重要因子，通过对比治疗组和对照组，PT、APTT时间适当延长，FIB含量降低，故瑞替普酶既能溶解血栓，也能抑制血栓的扩大。本院应用瑞替普酶颈动脉注射治疗急性脑梗死的临床观察，因严格筛选患者适应证，治愈率为85.2%，总有效率为92.52%，无一例出现并发症。总之瑞替普酶直接动脉溶栓，疗效高、安全，减低脑血管病的致残率。

参 考 文 献

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[4] 单沙林，郑加生.动脉溶栓治疗急性脑梗塞临床现察.中国神经精神疾病杂志，1998，24(3)：142.

[5] 刘朝阳，李国荣，等.介入溶栓技术治疗脑血栓35例临床观察.临床荟萃，1997，12(20)：932.

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