癫痫持续状态药物治疗进展

金泰浩

【摘要】 癫痫持续状态是一种以反复或持续癫痫发作为特征的病理状况，神经科常见急症。正确选用药物、预防和控制并发症、积极查找病因、有效控制癫痫发作是挽救患者生命、改善其预后的关键。本文对癫痫持续状态所用药物的用法、用量及临床体会做一阐述。

【关键词】 癫痫持续状态；药物治疗

癫痫持续状态(SE)是神经内科常见的急症，是一种以反复或持续的癫痫发作为特征的病理状况。据报道SE的发病率为18.1/10万～41.0/10万，其致残率和死亡率极高，一般认为一次癫痫发作至少持续30 min以上不自行停止，或2次发作间歇期意识未完全恢复又频繁再发者癫痫持续状态的发病率约为3%～6%。癫痫持续状态多发于癫痫患者，其发病诱因主要为抗癫痫药物的停用、减量、突然换药或急性脑病、脑卒中、外伤、肿瘤等引起，感染、发热和过度疲劳等均可诱发。

癫痫持续状态若不及时得到控制，惊厥持续时间越长，产生不可逆脑损伤的可能性越大，重者危及生命。由于癫痫持续状态对脑部的损害和躯体并发症的影响，据文献报道约有1%~2%患者直接死于癫痫持续状态，50%左右出现精神发育迟缓，因此，大发作平均持续时间在8～10 h常留有神经系统后遗症，平均持续时间10 h以上可导致患者死亡。故癫痫持续状态需要及时、有效的予以处理，采取强有力的治疗措施，尽早使抽搐停止并控制其并发症，治疗越早越容易控制。在1～2 h内及时控制发作，则预后较好。

1 癫痫持续状态的治疗原则

选用强有力、见效快、作用时间长、能保持有效的血浓度、对呼吸循环抑制作用最小、足量的抗癫痫药物及时控制发作；维持生命功能，预防和控制并发症，如脑水肿、酸碱平衡及水电解质平衡紊乱、心脑肺等多脏器功能衰竭、高热等应予以处理，必须保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；积极查找其发病原因，针对病因治疗，是控制和防止癫痫持续状态的根本措施；发作中止后应给予维持剂量，进行长期抗癫痫治疗。

2 控制癫痫持续状态的常用药物

2.1 地西泮 是治疗各型癫痫持续状态有效的首选药，其优点作用快，1～3 min内即可生效，有时数分钟止抽。成人平均使用10～20 mg静脉推注，最大剂量不超过20 mg，速度应控制在3～5 mg/min，儿童0.3～0.5 mg/kg。地西泮能很快广泛分布于各器官和组织，20 min后其血清浓度可降低50%以上，因此停药后10～20 min可复发。维持疗效可采取：①地西泮10 mg，每隔10～15 min重复给药；②地西泮100～200 mg加入5%葡萄糖盐水中，以40 ml/h速度缓慢静滴，维持其血浓度；③肌注苯巴比妥钠0.1～0.2 g。本药肌注效果差，偶可抑制呼吸(特别是与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时)，促使呼吸道分泌物增多，因此给药时应密切观察呼吸、心率、血压等生命体征变化，注意清洁呼吸道，保持呼吸道通畅。

2.2 苯巴比妥钠 本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药，对癫痫持续状态效果较好，且不影响意识。静脉注射15 min左右血浆浓度达高峰，半衰期为24 h，与地西泮联合用药效果较好，用生理盐水稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，<1 mg/min。本药的毒副作用与静脉速度有关，静滴过快可使血压下降、呼吸减慢、甚至心跳骤停，故静滴时应注意观察血压及心率，进行心电监护。

2.3 水合氯醛 可作为辅助药物使用，成人10%水合氯醛25～30 ml、小儿0.5～0.8 ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠。

2.4 巴比妥类

2.4.1 苯巴比妥 肌注20~30 min起作用，其最高浓度出现在1～12 h不等，因此常在地西泮控制后作为长效抗惊厥药使用，一般为每次5～10 mg/kg肌注，每隔4～6 h 1次，总量不超过0.2～0.4 g/24 h，用生理盐水稀释后以30 mg/min速度静注，30 min后脑内达药物最高浓度，且维持时间较长。本药对脑水肿、脑缺氧有保护作用，但肾功能不全者慎用。

2.4.2 异戊巴比妥钠 快速巴比妥类药，本药作用快，对控制顽固性癫痫状态有一定效果。成人剂量为0.25～0.5 g、儿童0.1～0.2 g/次，用注射用水10 ml稀释成5%溶液，缓慢静脉注射，<1 ml/min，至控制发作为止。本药注射过快有呼吸抑制的不良反应。

2.4.3 硫喷妥钠 用低流量静推效果较好，开始时为100～200 mg静注，间隔2～5 min再注射50 mg，至癫痫发作停止。本药有呼吸抑制的不良反应。

2.5 利多卡因 利多卡因无呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺气肿或地西泮静注无效的患者。利多卡因100 mg稀释于10%葡萄糖液20 ml，以50 mg/h速度静脉滴注，根据病情可重复给药(2~4 mg/kg)。房室传导阻滞及心动过缓者慎用或禁用。

2.6 丙戊酸类 丙戊酸钠可控制难治性癫痫持续状态，首次剂量为1000～2000 mg，经胃管或直肠给药30～60 min达到最高血浓度。

为了更好地控制癫痫持续状态，将上述药物分为四线：第一线药物为地西泮、苯妥英钠；第二线药物为苯巴比妥钠；第三线药物为水合氯醛或利多卡因；第四线药物为异戊巴比妥钠或硫喷妥钠，应按顺序适当选用。根据条件也可在第一、二线药物无效时直接选用异戊巴比妥钠或硫喷妥钠，一旦抽搐停止后可给予苯巴比妥0.1肌注，每4～6 h重复一次，以维持控制发作12～24 h，随后逐渐延长给药时间而停用，并根据意识状态口服或鼻饲抗惊厥药物。

严重的癫痫持续状态，常使呼吸道分泌物增多，并发呼吸道感染，因此必须保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，对重症患者同时处理脑水肿，并注意纠正酸碱平衡及水电解质平衡紊乱。

参 考 文 献

[1] 王维治，罗祖明.神经病学.人民卫生出版社，2005.

[2] 琚小红，牛小媛.难治性癫痫持续状态的药物治疗进展.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14(6)：364-366.

[3] 黄远桂.抗癫痫持续状态药物治疗的选择.中国医师进修杂志内科版，2007，30(3)：13.