重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊治体会

宋　军

【摘要】 目的 探讨重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊治方法。方法 对我院2005-2008年48例重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征患者进行机械通气、控制感染、解除肺血管痉挛，等治疗手段。结果 48例重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征患者有40例治愈，8例死亡，死亡率为16.7%。死亡病例均伴有重度吸入性损伤，有7例伴有休克，1例伴有脓毒血症。结论 尽早补液、机械通气并加强抗感染治疗是治疗重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的关键。

【关键词】 重度烧伤;急性呼吸窘迫综合征

作者单位：453000河南省新乡市第二人民医院烧伤科

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例，女16例，年龄18~52岁，受伤原因主要是煤气、烟雾、电弧、鞭炮、铁水、化工原料等烧伤。21例患者中烧伤面积≥50%，最大烧伤面积达98%，全部合并急性呼吸窘迫综合征，临床表现为进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、烦躁，呼吸道分泌物增多， R > 35次/min，双肺可闻及湿啰音，X片示广泛性点、片状阴影，弥漫性肺浸润，开始为间质性，后期为肺泡性，血气分析表现为FiO₂< 0.6，PaO₂< 50 mm Hg。ARDS诊断根据1992 年欧美ARDS联席会议标准^［1］： 急性起病；氧合指数(PaO₂/FiO₂) < 26.7 kPa (1 kPa = 7.5 mm Hg) ；X线胸片显示双肺斑片状阴影；肺动脉锲压< 2.4 kPa 或无左房压升高的证据。

1.2 治疗方法

1.2.1 机械通气 一经诊断，即予机械通气，机械通气均经气管切开进行，均采用呼气末正压(PEEP)通气，根据PaO₂调节PEEP及FIO₂等呼吸机参数，PEEP 最低3 cmH₂O，最高10 cmH₂O；通气时间最长56 d，最短2 d平均(16. 82 ±14. 42) d。通气过程中，有16例因人机对抗应用了不同剂量的镇静剂和呼吸抑制剂，如地西泮、吗啡等，其中9例应用后仍不能改善而需要使用肌松剂。脱机后均采用鼻导管给氧。

1.2.2 控制感染， 消除肺间质水肿 及时正确使用抗菌药物治疗，去除感染因素，或行光量子血治疗。如2例系复合伤患者， 休克渡过不平稳。伤后天行切痂植皮术后，短时间内又补液过多过快，引起。氧饱和度、动脉血氧分压迅速下降。确诊后，及时予以吸氧、控制液体入量、利尿及补充适量白蛋白、光量子血充氧血等措施抢救，3 d后氧分压上升至，病情逐渐好转。

1.2.3 解除肺血管痉挛， 改善肺脏微循环功能 早期应用肾上腺皮质激素如地塞米松有抗炎和促进肺水肿吸收，解除支气管及血管痉挛， 保护肺泡膜的稳定性，抑制后期可能出现的肺纤维化等作用。应用原则是早用早撤， 以免引起副作用，本组病例应用均未超过3 d。血管解痉药的应用，可改善周围循环，提高输氧效率，纠正或减轻组织缺氧。本组均用654-2、东莨菪碱等药物，收到较好效果。

2 结果

本组48例中，有40例于2 周左右脱呼吸机治愈，8例死亡，死亡率为16.7%。死亡病例均伴有重度吸入性损伤，有7例伴有休克，1 例伴有脓毒血症。

3 讨论

肺脏是严重烧伤后最受损的器官之一，在烧伤的休克期可发生ARDS样的肺损伤，其初期主要表现为肺泡毛细血管膜损伤及通透性增加，大量富含蛋白的液体渗入肺间质和肺泡引起肺水肿，随后出现肺换气功能障碍。此外，由于烧伤后体液丢失及随之而来的感染，微循环衰竭及内毒素的影响致肺内分流增加，肺血管阻力增大，造成肺间质水肿、肺泡一毛细血管间气体交换障碍。上述改变随烧伤面积的增大而越发严重，若并吸入性损伤，即肺功能衰竭的发生率最高^［2］。

3.1 ARDS的诊断 ARDS诊断目前标准较多， 应用较多的为1992 年欧美ARDS联合会议标准。早期ARDS无特殊临床表现，易漏诊，待所有诊断指标均具备方着手治疗为时已晚，治疗极为棘手，病情难以逆转。故早期诊断是抢救ARDS的关键。在对大面积烧伤患者治疗过程中，对有潜在ARDS 的危险因素，如伴有吸入性损伤、休克，或者治疗过程中全身感染严重，呼吸频率有增加趋势者，应列入高危病例，进行密切观察。本组11 例均属此种情况，当出现呼吸频率> 30 次/ min，进行性呼吸困难和缺氧，使用鼻导管和面罩高流量吸氧， FiO₂40%~60%，仍不能有效缓解症状，且PaO₂< 60 mm Hg (8. 0 kPa) 者，即考虑ARDS 并着手治疗。

3.2 烧伤并发ARDS危险因素 一般都发生在中度以上面积的烧伤患者，与伤后病理生理反应(A PACHE II评分)呈相关性， 即烧伤后机体对损伤的反应。还与休克复苏时间有关，由于休克导致肺组织的血液灌注不足，以及补液后的再灌注损伤，可引起肺毛细血管内皮细胞损伤、使通透性增高而引起肺充血、肺水肿。延迟复苏会使炎性介质、氧自由基增多，导致各脏器组织细胞的脂质过氧化反应造成细胞损伤。也与吸入性损伤有关，由于烟雾及热力的直接损伤，和几十种介质参与的炎症反应，使毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞受损，通透性增加，表面活性物质的减少和变性，产生肺水肿。一般认为，烧伤后早期发生ARDS与烧伤休克、吸入性损伤等有关， 而晚期ARDS的发生与全身感染或全身炎症反应综合征(SIRS) 关系密切^［3］。

3.3 呼吸机的支持及模式选择 呼吸机机械通气的模式较多，包括辅助/控制通气(A/C)， 同步间歇指令通气(SIMV)， 持续气道正压通气(CPAP)，压力支持通气(PSV)，呼吸末正压通气(PEEP)，笔者的体会是对于烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的患者采取PEEP效果较好，能有效的提高PaO₂，防止肺泡萎缩，增加肺的残气量，改善肺顺应性与肺的通气/灌流比值，增加氧和，但PEEP可引起回心血量减少，心输出量下降，因此对循环不稳定的患者设置最佳PEEP模式^［4］。

3.4 减少创口感染 早期切痂可加速覆盖，减少感染机会，减少细菌内毒素对肺脏的损害。烧伤创面早期应用碘附清洗消毒和磺胺嘧啶银处理，使用翻身床防止局部受压；后4~6 d给予创面切削痂、异体(种)皮覆盖、微粒皮植皮术等；根据气道分泌物、烧伤创面物细菌培养结果合理用药；本组死亡的8例均因早期错失切痂良机，终致ARDS发生，应吸取教训。

参考文献

［1］ 王建章. 成人呼吸窘迫综合征诊断标准. 解放军医学杂志, 1999, 14 (5) : 326.

［2］ Hollingsed TC, Saffle JR,Barton RG, et al. Etiology and consequences of resp iratory failure in thermal injuried patients . Am Surg, 1993, 166: 592.

［3］ 景炳文. 急性呼吸窘迫综合征的临床表现与救治. 中国危重病急救医学, 2000, 12 (9) : 572.

［4］ Dancey DR, IIayes J. GomezM, et al. ARDS in patientswiththermal injury. Intensive CareMed, 1999, 25: 1231.