介入性超声与经阴道超声诊断宫腔粘连的价值

黄雪兰　郭端英　陈花金

【摘要】 目的 探讨介入性超声与经阴道超声诊断宫腔粘连的价值。方法 回顾性分析76例符合宫腔粘连临床表现的患者资料，比较经阴道超声与超声介入于宫腔镜联合对宫腔粘连的检出率，分析宫腔粘连的经阴道超声声像图、宫腔镜粘连程度分类，探讨介入性超声与经阴道超声对宫腔粘连的诊断价值。结果 病理证实的宫腔粘连65例，经阴道超声检出率为80．00%，超声介入于宫腔镜检出率为98．46%，两种方法检出率比较有显著性差异(P<0．01)；经阴道超声诊断的52例宫腔粘连超声声像图分型结果与宫腔镜检查粘连程度分类相比较有显著性差异（P<0．005），说明宫腔粘连的经阴道超声分型和宫腔镜检查粘连程度分类具有明显的相关性；经阴道超声检出的Ⅲ、Ⅳ型和宫腔镜检出的中度、重度粘连检出率均达100%，说明经阴道超声与宫腔镜对中度、重度粘连的患者有着相同的诊断价值。结论 经阴道超声是宫腔粘连有效的诊断方法，可作为宫腔粘连的常规筛查；超声介入于宫腔镜检查诊断符合率高，是诊断宫腔粘连的金标准。

【关键词】 宫腔粘连；介入性超声；宫腔镜；经阴道超声

The value of interventional ultrasound and vaginal ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions

HUANG Xue-lan，GUO Duan-ying，CHEN Hua-jin.

Branch ultrasound， Shenzhen City Longgang Central Hospital 9 Peoples Hospital，Guangdong 518116,China

【Abstract】 Objective To seek the value of intervention ultrasound and transvaginal ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions． Methods A retrospective analysis from 76 patients who were accord with the clinical manifestations of intrauterine adhesions was adopted, comparing transvaginal ultrasound and ultrasound intervention hysteroscopy on the detection rate of intrauterine adhesions， the degree of intrauterine adhesions by transvaginal ultrasound Ultrasonographic and intervention hysteroscopy were analysed， and the value of ultrasound intervention of hysteroscopy and vaginal ultrasound on the diagnosis of intrauterine adhesions was explored． Results Pathology results confirmed 65 cases of intrauterine adhesions， of which transvaginal ultrasound detection rate was 80．00%while ultrasound intervention hysteroscopy 98．46%， the detection rate of the two methods are of significant differences(P<0．01); 52 cases were diagnosed of intrauterine adhesions by transvaginal ultrasound，whose classification by transvaginal ultrasound and theadhesion level by hysteroscopy were significant different (P<0．005)，indicating that the transvaginal ultrasound type and the extent of adhesion degree by hysteroscopy in intrauterine adhesions has obvious relevance； the detection rate of Ⅲ， Ⅳ-type cases by transvaginal ultrasound and the detection rate of moderate and severe adhesions by Palace Endoscopic all reached 100 percent， showing that transvaginal ultrasound and hysteroscopy have the same value in diagnosing moderate and severe adhesions in patients． Conclusion Transvaginal ultrasound is an effective diagnostic method in intrauterine adhesions; it can be used as a conventional screening of intrauterine adhesions； the accordance rate of interventional ultrasound hysteroscopy is of high rate in diagnosing intrauterine adhesions and it is the gold standard of which．

【Key words】 Intrauterine adhesions； Interventional ultrasound； Hysteroscopy； Transvaginal ultrasound

宫腔粘连(intrauterine adhesion)又称Asherman综合征^［1］。宫腔粘连的病因主要与宫腔手术创伤和宫腔感染有关，是与妊娠相关的宫腔手术及宫腔镜电切术后的远期主要并发症^［2］。临床表现主要为月经过少、继发性闭经、继发不孕。近年来，患病率有逐年上升的趋势，1.7%的继发性闭经和40%的不孕患者均有不同程度的宫腔粘连^［3］。笔者应用介入性超声与经阴道超声诊断宫腔粘连，探讨宫腔粘连的介入性超声和经阴道超声诊断的价值，现将结果报告如下。

1 临床资料

1．1 研究对象 选择2003年10月至2007年10月在本院妇科就诊的患者，共计76例，年龄21~43岁，平均29.5岁，病程3个月~7年，平均1年6个月。患者均因月经量减少、闭经、不孕而就诊。所有病例均有人工流产、清宫、诊刮、取环、慢性盆腔炎等病史。其中月经过少39例，继发性闭经24例，继发不孕13例(伴月经过少6例、继发性闭经4例)。

1．2 诊断方法

1．2．1 超声诊断 用飞利浦HDI-4000及日本HITACHI EUB-8500彩色超声诊断仪，均配备阴道探头。所有患者先行经阴道超声检查，观察子宫腔的位置与形态、子宫内膜的厚度和回声的均质性、子宫内膜层与肌层交界线有无“三线征”、涌动和血流以及宫腔其他病变。

1．2．2 超声和宫腔镜联合诊断 宫腔镜用Olympus持续灌流检查镜及纤维检查镜检查。在超声监视下先用探针向宫腔探入，超声根据探针探入的位置，确定宫腔粘连的深度，而后将宫腔镜置于宫颈内口，向宫腔内注入膨宫液，经超声观察宫腔粘连的程度及范围。所有病例经宫腔镜手术后取组织做活检，均经病理检查证实。

1．3 统计学方法 统计资料用SAS软件包完成，采用χ²及Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2．1 病理检查结果 76例患者中，病理证实为宫腔粘连65例，子宫内膜息肉3例，子宫肌瘤2例，子宫内膜增生2例，宫腔正常4例。在本研究中，把65例宫腔粘连经阴道超声检查和超声介入宫腔镜检查的结果进行分析。

2．2 超声介入于宫腔镜检查和经阴道超声检查结果 65例宫腔粘连，经阴道超声诊断52例，其中声像图表现为Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例；漏诊13例，均为病理和宫腔镜检查确诊的轻度粘连，经阴道超声诊断宫腔粘连的检出率为80．00%(52/65)；超声介入于宫腔镜诊断宫腔粘连64例，其中，轻度粘连为27例，中度粘连为19例，重度粘连为18例； 漏诊1例，为病理检查确诊的轻度粘连，其诊断宫腔粘连的检出率为98．46%(64/65)。两种方法检出率比较有显著性差异(P<0．01)，说明超声介入于宫腔镜检查对宫腔粘连的确诊率高于经阴道超声，两者比较见表1。

2.3 宫腔粘连超声介入于宫腔镜检查结果与经阴道超声检查分型的关系 表2可以看出，经阴道超声诊断宫腔粘连52例，Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型分别与宫腔镜检查粘连程度分类相比较经统计学处理，χ²=22．58，P<0．005，说明经阴道超声分型和宫腔镜检查粘连程度分类具有明显的相关性。经阴道超声检出Ⅲ、Ⅳ型的病例和宫腔镜检出的中度、重度粘连患者的检出率均达100%，宫腔镜检出的重度粘连患者18例，均经阴道超声在Ⅲ、Ⅳ型病例中检出，说明经阴道超声与宫腔镜对中度、重度的患者有着相同的诊断价值。

3 讨论

经阴道超声常见宫腔粘连的子宫体形态、大小及肌层回声均无明显改变、回声均匀，其特征的变化是：子宫内膜的回声不均匀，并可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间有形态不规则的低回声区，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔线显示不清^［4］。经阴道超声声像图表现分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型^［5］，Ⅰ型声像图表现为子宫内膜显示清晰，宫腔内膜线部分不连续，可见不连续区不规则的低回声或低回声带，且与子宫肌层相连，范围小于宫腔长径的二分之一；Ⅱ型声像图表现宫腔轻度分离，分离内径在1 cm以内，可见分离宫腔内稍高回声带与宫腔前后壁相连；Ⅲ型宫腔内膜显示欠清，厚度较薄，小于0．2 cm，与周围肌层分界不清，可见多处不规则的低回声区，累及宫腔范围大于宫腔长径的二分之一；Ⅳ型声像图表现宫腔重度分离，分离内径在1 cm以上，为宫颈内口完全性粘连，可有宫腔积液。本组经阴道超声诊断宫腔粘连的病例中超声显示粘连部位与正常肌层组织回声相似，多以多处低回声为主，均未见到正常的子宫内膜回声和内膜涌动现象，部分粘连部位的子宫内膜“三线征”消失，但粘连组织内与边缘可见血流信号。据报道^［6，7］经阴道超声检查是一种有效的诊断方法，采用经阴道超声检查宫腔粘连敏感性为85.7%~91%，特异性为100%，准确性为88.1%，阳性预测值为100%，阴性预测值为58.8%~98.5%。本研究经阴道超声诊断宫腔粘连的检出率为80.00%与之基本相符。

随着上世纪70年代宫腔镜技术的广泛应用，为宫腔粘连的早期诊断和治疗创造了条件。超声介入于宫腔镜检查可在声像图上提示探针、宫颈扩张器及宫腔镜进入子宫腔的深度、明确粘连的程度和范围^［8，9］。宫腔镜检查粘连程度分类^［10］，重度：累及宫腔>3/4，子宫壁粘连或粘连带肥厚，宫腔上端和输卵管开口封闭；中度：累及宫腔1/4~3/4，仅粘连带形成，无子宫壁粘连，宫腔上端和输卵管开口部分封闭；轻度：累及宫腔<1/4，粘连带菲薄或纤细，宫腔上端和输卵管开口粘连很轻或可见。轻度膜性或纤维性粘连，声像图显示粘连部有带状或不规则粘连组织回声、间有粘连造成的宫腔内积血或积液；闭合性宫腔粘连，子宫腔局部或完全闭锁，探针和宫颈扩张器仅可达粘连部位的下端。经宫腔镜向宫内注入膨宫液时，在声像图上显示粘连水平以上无液体灌注。本研究65例患者介入性超声诊断检出率达98.46%，说明超声介入于宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准。

本组病例的超声分型Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型分别与宫腔镜检查粘连程度分类相比较经统计学处理有显著的意义，显示超声分型和宫腔镜检查粘连程度分类具有明显的相关性，也就是说经阴道超声检查发现的宫腔粘连越轻，其宫腔镜表现越轻，而经阴道超声检查发现的宫腔粘连越重，其宫腔镜表现越重。

经阴道超声诊断宫腔粘连的检出率低于超声介入于宫腔镜，特别是轻度宫腔粘连容易被漏诊。但本文经阴道超声检出的阳性病例超声介入于宫腔镜全部诊断为宫腔粘连，经阴道超声检出Ⅲ、Ⅳ型病例和宫腔镜检出的中度、重度粘连患者的检出率均达100%，宫腔镜检出的重度粘连患者18例，均经阴道超声在Ⅲ、Ⅳ型病例中检出。因此，笔者认为对于按宫腔镜分级为中度、重度的患者，经阴道超声与宫腔镜检查有着相同的诊断价值。

子宫腔粘连的传统治疗方法为：用宫颈扩张器或探针在宫腔内左、右摆动，分离粘连。该法对轻度宫腔粘连有效，但中度、重度宫腔粘连，甚至宫腔完全闭锁，盲目分离粘连组织极易损伤子宫肌壁组织，重者可造成子宫穿孔。单纯宫腔镜解除宫腔粘连，难于判断切割深度和范围，存在宫壁损伤和子宫穿孔的危险。介入性超声于宫腔镜手术可确定切割部位、提示电切方向及深度，使手术的安全性明显提高。超声介入于宫腔镜诊断准确，在超声监导直视下分离粘连瘢痕组织并不破坏基底层组织，术后上环可作为屏障，防止子宫前、后壁相贴，刺激子宫分泌前列环素。本组病例超声介入于宫腔镜诊断和治疗未发生一例子宫穿孔，表明介入性超声诊断和治疗宫腔粘连损伤少，安全方便。

图1 子宫内膜显示清晰，宫腔内膜线部分不连续，可见不连续区不规则的低回声带，且与子宫肌层相连，为I型

图2 子宫体中下段宫腔内膜显示欠清，厚度较薄，小于0．2 cm，与周围肌层分界不清，可见不规则的低回声区，累及宫腔范围大于宫腔长径的二分之一， 为III型

综上所述，超声介入于宫腔镜检查可在直视下看到宫腔粘连，提高了诊断率，对正常子宫内膜无损伤，安全可靠；经阴道超声是非侵袭性的检查方法，特别是对中度、重度粘连患者的检出率高，检查时患者无痛苦，价格便宜、操作简单，安全、无放射性和不良反应。因此，经阴道超声检查宫腔粘连可作为常规筛查，对于临床怀疑宫腔粘连的患者，可先行经阴道超声检查，而后再行介入性超声检查，以进一步明确对宫腔粘连的诊断。

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